路志正 國醫大師（1920.12-2023.1)
失眠為臨床上所常見，失眠重症，頑固性失眠亦不少見，中西藥頻投，反覆不愈，頗為難療，痛苦萬分，嚴重危害人們的身心健康。國醫大師路志正教授臨證70餘年，經驗宏富，診治失眠，尤其是頑固性失眠，療效頗佳，現介紹如下，以饗同仁。
失眠中醫學稱「不寐」，又稱「不得眠」、「目不瞑」、「不得臥」等，中醫對此病認識較早，《靈樞·大惑論》論述「目不瞑」的病機，認為是「衛氣不得入於陰，常留於陽，留於陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入於陰則陰氣虛，故目不瞑矣」。後代諸醫家有所發揮，至上世紀八十年代方藥中等主編的《實用中醫內科學》問世，把不寐分為心脾兩虛﹑陰虛火旺﹑心腎不交等七型，以補益心脾﹑養血安神﹑滋陰降火﹑清心安神﹑交通心腎等十一法治之，可謂全矣！
法自心出重園機
路老診治頑固性失眠或原有其他疾病但以失眠為主症的病人共73人次，其中男47例次﹑女26例次，年齡以40～60歲患者最多，為52人次，占總數的71.1%，所伴疾病以高血壓病、高脂血症、胃腸病、肝膽病、糖尿病、腫瘤、冠心病等為多見。在診治這73人次中，路老親擬治法30餘法，處方主方73張。所擬之治法，常用的依次為：益氣養血（陰）法、疏肝和胃法、調理心脾法、調理肝脾法、調理脾腎法、和解樞機（少陽）法、交通心腎（瀉南補北）法、運（醒）脾和胃法、溫膽安（育）神、和胃降濁（逆）法、清心寧神法、疏肝解郁法、益氣固衛法、養血柔肝法等15法。
從髒論治，重視脾、肝兩髒，從脾論治為主的有：調理心脾、調理肝脾、運（醒）脾和胃、調理脾腎（健脾益腎）、柔肝理脾等法共47次。從肝論治為主的有：疏肝和胃、調理肝脾、養血柔肝、疏肝解郁、柔肝理脾、清肝益腎等法共42次。而涉及心（神）的23次，腎20次，最少是肺1次；從腑論治，重視胃、膽兩腑，涉及胃論治的有：疏肝和胃、運（醒）脾和胃、和胃降濁（逆）、溫膽和胃等法共28次。涉及膽論治的有：和解樞機（少陽）、溫膽安（育）神、溫膽和胃等法共25次。無明確涉及大、小腸及膀胱者。
綜上述治法出現的頻次分析，路老治療失眠，首先，重視五臟功能的調理。在臟腑方面，更重視髒，依次是脾、肝、心、腎，最少是肺，在腑方面，主要為胃、膽，基本不涉及大、小腸及膀胱。從臟腑相連表里考慮，首先重視脾胃，其次是肝膽，再其次是心腎，這與路老治療疑難雜病，重視調理脾胃的學術思想是相一致的。其次，重視氣、陰、血精微物質的顧護，長期的失眠會耗傷氣陰血，導致氣陰血虛衰，氣陰血虛損可致陽不入陰、陰陽失和而導致失眠或使失眠加重，所以益氣養血（陰）為單次出現最多的治法。其三，路老所列30餘法，是因所治之病例，絕大多數是長期的、頑固性失眠並都伴有一種或幾種疾病，病情複雜，病機多出，一種治法難以控制病情，往往是兩三種治法並用而取效，所以辨證論治，法自心出，圓機活法是關鍵。
用藥如兵貴靈活
在路老所開73張主方處方中，用中藥184味，應用頻率在25次以上的由多到少依次為：生牡蠣42次，薏苡仁38次（炒苡仁36次，生苡仁2次），炒蒼朮37次，白芍36次（桂白芍19次，炒白芍14次，白芍3次），白朮35次（炒白朮31次、生白朮4次），生龍骨34次，半夏33次（竹半夏24次、姜半夏7次、法半夏2次），黃連32次，茯苓32次，厚朴31次（厚朴花19次，厚朴12次），炒杏仁30次，棗仁28（炒棗仁27次、生棗仁1次），西洋參28次，五爪龍27次，太子參25次，共15味。184味藥中只用一次的中藥為44味，二次藥20味，三次藥16味，既廣泛，又靈活，用藥如用兵。
特點之一是注重調理脾胃，用藥以調理脾胃藥頻次最高，如薏苡仁、炒蒼朮、白朮、半夏、茯苓、厚朴，其次為鎮靜安神藥，如生牡蠣、生龍骨。清心瀉火藥中的黃連和理氣化濕藥中的炒杏仁亦常選用；特點之二注意調理氣血，益氣藥占十五味藥中的後三位，益氣藥頻次最高的為西洋參，其次為五爪龍、太子參，西洋參與太子參功效均為益氣養陰，特性是補而不燥，養而不膩，而五爪龍味甘﹑微苦﹑性平，不單是補氣強壯藥，具祛風除濕、散瘀消腫之功，並有黃芪補氣之功而無黃芪壅滯之弊。柔肝養血藥中的白芍和養血安神藥中的棗仁亦為常用之品；特點之三是選藥精細，注意炮製，如應用白芍，根據不同病情分別選桂白芍19次，炒白芍14次，白芍3次，應用半夏根據不同病情分別選竹半夏24次、姜半夏7次、法半夏2次，以及白朮、厚朴、薏苡仁等藥炮製的應用等；特點之四是注重配伍，常用對藥，如炒杏仁與炒苡仁、生牡蠣與生龍骨、蒼朮與白朮、黃連與肉桂、茯苓與澤瀉、知母與黃柏、藿梗與蘇梗等；特點之五是藥物內服外用相結合，應用茶飲及浴足藥，提高療效。
薏苡仁
典型病例
劉某某，女，時年56歲，2009年12月6日初診。主因10餘年前因感冒後出現怕冷惡風失眠，加重6年就診，入眠難，易醒，每晚只能睡3～4小時，有時徹夜難眠，經服多種中西安眠藥物，未見好轉，易患感冒，稍遇冷即感咽啞，咳嗽，發憋，畏寒惡風，頭部昏沉，神疲乏力，雙目乾澀，納差，胃脘脹滿隱痛，噯氣噪雜，大便溏薄，每日1～2次，小便頻數，夜間起夜4～5次。
既往患慢B肝，脂肪肝，高脂血症，糖尿病，近日查ALT55u/l，AST86u/l，TG3.1mmol/l，GLU7mmol/l。形體偏胖，面色晦黯，口唇黯，舌體胖，質暗紅，滿布裂紋，苔黃膩花剝，脈沉弦細。
中醫診斷：不寐，胃脘痛，消渴病（證屬氣陰兩虛、濕濁中阻、氣滯血瘀）。
西醫診斷：失眠，慢B肝，脂肪肝，高脂血症，糖尿病。
治法：益氣固表，和胃降濁。
處方：五爪龍30克，生黃芪12克，炒杏仁9克，炒苡仁30克，厚朴花12克，石斛12克，炒山藥15克，炒防風12克，內金12克，黃連10克，炒蒼朮15克，桂白芍15克，合歡皮15克，醋香附12克，炒棗仁20克，生龍牡各30克（先煎），娑羅子10克，竹瀝汁30毫升為引，24劑，每日1劑。
茶飲方：小麥30克，百合15克，炒山藥15克，生炒苡仁各30克，竹節參15克，合歡皮15克，綠萼梅12克，紫石英30克（先煎），7劑。2日1劑，水煎代茶，頻飲。痹消散浴足每晚一次。
二診：2010年1月9日，睡眠稍好轉，易醒，頭部昏沉及神疲乏力減輕，怕冷，脘腹稍脹滿，大便軟，每日1～2次，舌暗紅多裂紋，邊有齒痕，苔淡黃膩花剝，脈弦細滑。處方：既見效機，上方去山藥、香附、竹瀝汁，加竹半夏10克，炒枳實15克，生薑2片，14劑，痹消散浴足每晚1次。
三診：2010年1月23日，入睡好轉，晚上可入睡5～6小時，夜尿2～3次，有尿不盡感，精神轉佳，面色轉潤，神疲乏力均減輕，口唇黯減輕，納可，大便稍稀，有時腹脹腸鳴，感冒咳嗽今冬未再發作，仍有背冷畏寒，舌淡暗，邊有齒痕，有裂紋，苔白稍膩花剝，脈弦小滑，雙寸略大。
治法：益氣固衛，養血柔肝，理脾滋腎。
處方：生黃芪20克，炒防風12克，炒杏仁9克，炒苡仁30克，厚朴花12克，葛根15克，蔓荊子10克，炒柏子仁30克，茯苓30克，炒蒼朮15克，炒白芍15克，夜交藤15克，丹參15克，川芎10克，知母12克，枸杞12克，山萸肉15克，炒枳殼12克，生龍牡各30克（先煎），生薑1片，21劑，煎服法同前。
四診：2010年3月20日，經治療今冬至春感冒咳嗽未再發作，稍有畏寒乏力，偶有心悸胸悶，睡眠好轉，晚上可睡6小時，夜尿1～2次，精神轉佳，面色轉潤，口唇黯好轉，雙目稍乾澀，納食可，舌暗淡，邊淺齒痕，有裂紋，舌苔薄白稍膩，花剝，脈弦小滑。
治法：益氣養陰，和胃消痞，溫膽寧心。
處方：南沙參15克，太子參12克，炒杏仁9克，炒苡仁30克，藿蘇梗各12克（後下），玉竹12克，黃連10克，炒黃芩12克，炮姜8克，竹半夏10克，茵陳12克，枇杷葉12克，黛蛤散12克，娑羅子12克，甘松6克，炒枳殼12克，生龍牡各30克（先煎），炙甘草8克，竹瀝水30毫升，14劑，煎服法同前。五月後回訪睡眠如常。
按：本案患者患有多種疾病，久治不愈，導致氣陰兩虛、濕濁中阻、氣滯血瘀、脾腎不足而失眠兼諸症，久病及腎，證情複雜，久治不愈。一二診路老先以益氣固表、和胃降濁法兩法合用，方用玉屏風散和三仁湯加炒棗仁、黃連、生龍牡等藥，以扶正固表，化濕降濁，和胃安神，扭轉病勢，達到益氣固表，和胃化濕以安神。《素問·逆調論篇》曰：「陽明者胃脈也。胃者六腑之海，其氣亦下行，陽明逆不得從其道，故不得臥。……胃不和則臥不安。此之謂也。」
三診繼以益氣固衛、養血柔肝、理脾滋腎三法並施，方用玉屏風散和三仁湯及杞菊地黃湯化裁顧其本，終又以益氣養陰、和胃消痞、溫膽寧心三法合璧，方選養胃湯、黃連溫膽湯和三仁湯加減善其後，治療4個月，十年頑疾向愈。縱觀本案治療，條理清晰，層次分明，前後呼應。所以治病求本、標本兼顧、辨證論治、圓機活法、用藥精細、內服外用結合，是路老治療失眠的寶貴經驗。
鄭重申明：
由於每個人的體質和病情不同，本案中的方藥和劑量僅適用於本案病人當時的病情。未經中醫辨證診治，不得照搬使用本案中的處方和劑量。廣大讀者如有需要，應前往正規醫院診治，以免貽誤病情。■
【來源：中國中醫藥報，內容選自《中國中醫藥報》2012年10月10日第四版，毛宇湘 河北省中醫院】