首先要感謝以呂建林教授為首的專家團隊，感謝南京醫科大學附屬江寧醫院碎石科給我提供學習平台，能夠擁有這樣的經歷無論對我的現在還是將來都是受益匪淺的，感覺自己很幸運，通過這幾天的學習培訓，讓我到對體外衝擊波碎石（ESWL）治療泌尿繫結石從零基礎到初步了解再到深入認知，我也深刻認識到ESWL在泌尿繫結石治療的重要性。
近年來，隨著體外碎石機設備的不斷更新，體外衝擊波碎石已成為治療輸尿管結石的一種安全有效的重要方法，它具有操作直接、損傷小、效果確切等優勢，越來越受到臨床醫生的重視和肯定。為了能提高這一項無創傷性的治療操作技術，能夠更好、更安全、更有效的服務於患者，現將這幾天在南京醫科大學附屬江寧醫院碎石科治療中操作的體會總結如下，
首先，經過呂建林教授的指導，我了解到了ESWL的基本原理，體外衝擊波是壓力急劇變化的產物。在短短的幾納秒內產生很高的壓力，這是衝擊波所獨有的特性。衝擊波具有很強的張應力和壓應力，能夠穿透任何彈性介質，如水、空氣和軟組織。ESWL主要是利用中、低能量的衝擊波產生的生物學效應來治療疾病，其生物學效應取決於衝擊波的能級和能流密度。
其次，通過這幾天跟著呂教授團隊的學習，最大的感悟就是，對於一名泌尿外科醫生來說，首先要成為一個安全的醫生，保證患者安全為首要任務，要知道哪些病人能進行ESWL，哪些病人是絕對禁止的，要嚴格掌握治療的適應症及禁忌症，例如要了解患者近期有無未治癒的出血性疾病、妊娠期、4F（女性肥胖、多次妊娠、高血糖、反覆感染）、經期 、急性尿路感染、不合作的患者、活動受限的患者均不宜碎石，診斷不明確絕對禁忌碎石，腎盂輸尿管連接部狹窄。腎盞頸部狹窄、一側腎或輸尿管結石梗阻時間長致腎已無功能、雙側上尿路結石伴嚴重尿毒症均為禁忌證，這就要求我們在治療的過程中具有敏銳的思維，在短時間內做出最準確的判斷。
再次，通過呂建林教授專家團隊授課，讓我了解了超聲的基本原理及操作技巧和X線定位的基本原理。對於超聲「小白」的我，呂教授從基本理論知識指導到模擬培訓，再到病人實踐，手把手教學（從B超的基本構造、參數設置、檢查順序、檢查手法、以及不同部位結石在超聲屏幕上所表現出來的特點，告誡我們一定要注意腹主動脈的彩超影像，避免腹主動脈瘤存在的隱患，尤其是對於存在長期有高血壓的病人），而且呂教授團隊還總結出來非常精闢的泌尿超聲操作口訣（腋中線掃出腎長軸，脅肋下切開腎盂腎竇，逆時針旋轉顯輸尿管，順水行舟過小橋，飛流直下墜天涯，大珠小珠落玉盤，猶抱琵琶半遮面，不如拂面跨過湖，左看右望，左切右掃，回頭再把斷橋望，目標盡在掌握中）。讓我最記憶深刻的一句話是「B超就是泌尿外科醫生的聽診器」，只有用好它，能為我們在今後在泌尿外科工作打下堅實的基礎，如開展超聲定位下行體外碎石術、經皮腎鏡、腎造瘺穿刺、經超聲引導下前列腺穿刺等一系列操作都需要在彩超輔助下完成。同時也了解了X線的基本原理及其特點為（中性粒子 、不帶電荷、直線傳播、波長短、頻率高、能量大、穿透力強等特點）。為ESWL治療泌尿繫結石強有力的技術支持。
接下來最重要的是呂教授及其團隊手把手教我們操作體外碎石操作流程（B超X線雙定位）、體外碎石路徑與技巧以及注意事項。大部分泌尿外科醫師感覺體外衝擊波碎石是十分簡單的，但是真正做好它，實際上是比較困難的。通過這次學習，我們了解了不同部位的結石選擇最優路徑以及特殊類型的路徑的選擇，如經坐骨大孔路徑適用於腹部肥胖、腸道有氣體、大便的下段結石，精準定位坐骨大孔的訣竅在於找到髂後上脊以及經坐骨大孔路徑碎石需要注意波源儘量向內側，否則容易傷坐骨神經，經對側腹部碎下段結石，躲避同側的髂腹下及髂腹股溝神經。總結了經腹超聲定位的優點（如波到結石距離短、減少輻射、增加定位準確）與缺點。X線定位碎石機的優缺點如下:（X線定位操作簡單、快捷, 但具有輻射性;適用於陽性結石定位，陰性結石通過造影方式 或支架管置入進行輔助定位；髂血管以下輸尿管結石的超聲 定位較為困難，陽性結石可行X線定位碎石），選擇合適的定位方式，完善碎石前準備，充分耦合，設定參數等一系列標準流程，完成碎石。
對於碎石技巧方面，呂教授也為我們做了詳細的總結，不同部位的結石ESWL的特點（腎盂結石-易碎易排，腎盞結石-易碎難排、輸尿管結石-易排難碎、鹿角形結石-難碎難排），操作過程技巧（分步法、多角度、間隔法、日間兩次法、最佳耦合），設定參數技巧（由低到高、由慢到快、由暗到亮、快慢結合）。對於治療腎結石，採用間歇法（使腎血管舒張+結石水化，減少腎損傷並提高碎石效率）。在治療上尿路多髮結石，選擇合理的治療順序至關重要（先小後大、先易後難、先遠後近、先急後慢）。對於體外碎石後的病人，根據病人的具體情況對病人進行具有針對性的飲食指導、服用藥物指導、運動指導等。且有建立詳細的隨訪內容。
通過呂教授團隊精心的培訓及指導，我對ESWL有了更深入的認識和了解，熟悉了結石病從接診、治療、隨訪的全管理過程，掌握了雙定位體外碎石操作的流程，在呂教授指導下獨立完成體外碎石操作。通過此次學習同時我深刻的認識到彩超技術的重要性。在今後的工作中我會重點學習呂建林教授主編的實用泌尿系彩超。希望有機會再次向呂教授團隊學習。
最後再次感謝呂建林教授及其團隊（賈春萍老師，佘宇航老師）的辛勤付出。
姓名： 謝志飛
單位：天津市武清區第二人民醫院
日期：2023年3月11日