「枸櫞特」---枸櫞酸鉀鎂肽（檸檬酸鉀鎂肽）

尿石症是一種常見病症，它占了大量的醫院就診次數。它通常可以通過改變危險因素來預防，並且有多種治療選擇。本活動概述了尿石症的病因、管理和治療，並強調了跨專業團隊在評估和治療這種疾病患者中的作用。腎結石在腎臟內形成，這稱為腎結石。尿石症是當這些結石離開腎盂並進入泌尿收集系統的其餘部分（包括輸尿管、膀胱和尿道）時發生的一種疾病。許多尿石症患者可通過期待治療、鎮痛藥和止吐藥進行治療;然而，與梗阻、腎衰竭和感染相關的結石需要進一步的危急干預。

病因學

腎結石有多種類型;然而，80%的結石由草酸鈣或磷酸鹽組成。其他結石類型包括尿酸 （9%）、鳥糞石 （10%） 和胱氨酸 （1%） 結石，明顯不如草酸鈣或磷酸鹽組成的結石 （80%） 常見。[2] 不同類型的結石是由於不同的風險因素而發生的，例如飲食、既往個人和家族結石史、環境因素、藥物和患者的病史。

結石形成的常見危險因素包括口腔液體攝入不足、動物源性蛋白質攝入量高、草酸鹽攝入量高（存在於豆類、啤酒、漿果、咖啡、巧克力、一些堅果、一些茶、蘇打水、菠菜、土豆等食物中）和高鹽攝入量。[2] 建議以每天產生約 2.5 升尿液的速度口服補液，可接受的液體選擇包括水、咖啡、茶、啤酒和低糖果汁，番茄除外（高鈉含量）、葡萄柚和蔓越莓（草酸鹽含量高）。食用檸檬酸鹽有助於防止結石形成，因為它通過與尿液中的鈣鹽形成複合物來抑制晶體聚集。60% 的鈣結石患者被發現患有低枸櫞酸尿症。[3][4] 與普遍看法相反，低鈣攝入量已被證明會增加腎結石形成的風險。減少口服鈣攝入量會降低胃腸道內的鈣水平，否則胃腸道內的鈣水平可以與草酸鹽結合。反過來，這將增加草酸鹽的吸收和排泄，增加結石形成的風險。維生素C攝入量和魚油也被證明會增加患鈣結石的風險。

既往腎結石的個人和家族史將大大增加患者發生後續結石的風險。Roux-en-Y 胃旁路術和袖狀胃切除術等手術顯示，繼發於術後吸收不良狀態的草酸鈣結石形成增加三倍，導致尿草酸水平升高、尿液產生減少和尿枸櫞酸鹽減少。

慢性腎病、高血壓、痛風、糖尿病、高脂血症、肥胖、內分泌和惡性腫瘤等疾病的存在會增加腎結石發展的風險。肥胖、高脂血症和 2 型糖尿病與草酸鈣和尿酸結石密切相關。有高脂血症、高血壓和 2 型糖尿病病史的患者飲食中通常含有高動物源性蛋白質、鹽和糖，使他們結石形成的風險更高。肥胖和 2 型糖尿病患者的胰島素抵抗可促進代謝變化，從而增加繼發於尿鈣和尿酸排泄增加的結石形成風險。最近的一項研究評估了 4500 名有腎結石和胰島素抵抗病史的患者，結果顯示尿 pH 值升高，尿酸排泄減少，從而促進腎結石/尿石症。一項前瞻性的大型研究多年來跟蹤參與者，評估了初始體重、體重增加、飲食暴露、BMI 和腰圍，並強烈表明，雖然 BMI 增加確實會增加症狀性結石形成的風險，但成年期肥胖導致的體重增加起著非常關鍵的作用。[6][7]

藥物性尿石症很少見，僅損害 2% 的結石。常用藥物包括用於治療HIV的蛋白酶抑制劑（阿扎那韋和茚地那韋）和磺胺嘧啶。蛋白酶抑制劑結石在未增強的 CT 掃描中很難看到，並且材料呈凝膠狀，因此它們通常不易受碎石術的影響。它們通常引起需要輸尿管支架置入的高度性尿路梗阻。[8] 頭孢曲松已被證明會增加長期治療患者的結石形成風險.[9]

鳥糞石，也稱為感染結石，不太常見，可以在出現症狀之前緩慢形成。這種類型的結石可以形成鹿角或大結石，使腎臟收集系統不堪重負。它們由磷酸銨鎂組成，繼發於尿pH值升高，這主要是由變形桿菌或克雷伯菌屬的存在引起的，它們是脲酶形成者。尿素分解產生氨作為副產物，從而增加尿pH值（通常超過8），並促進鳥糞石的形成。[注10]

尿酸結石形成與尿尿酸水平低、尿pH值低和尿量低有關。最常見的是，這些患者將表現為特發性尿酸結石形成者;然而，糖尿病和肥胖等代謝紊亂也會增加尿酸結石的風險。低尿pH值會促進尿酸晶體的形成和沉積，通常在pH值為5.5的情況下。富含動物蛋白的飲食會增加尿酸負荷和沉澱。痛風、某些腫瘤性疾病和慢性腹瀉也與尿酸結石形成有關。[注11]

胱氨酸結石很少見，是由於先天性先天性疾病導致 SLC2A3 和 SLC1A7 基因突變而發生的。這些突變導致胱氨酸代謝和轉運缺陷，導致胱氨酸尿症和結石。它們通常出現在兒童期或青春期，但有些病例甚至在嬰兒中也表現出來。值得注意的是，胱氨酸結石也可以形成鹿角結石。[注9]

流行病學

尿石症是一種常見疾病，在美國，每 1 人中就有 11 人受到影響。據估計，它將在醫療保健系統上產生5億美元的支出，每年負責約1萬次急診科（ED）就診。其患病率正在上升，主要影響勞動年齡人口。男性比女性更常見，分別為 10.6% 和 7.1%。與正常體重的人相比，肥胖和超重的人更常見，研究表明，當將男性與女性進行比較時，肥胖是腎結石形成的平衡器。根據最近的研究，不同種族之間的差異已經出現，但是白人，非西班牙裔男性的患病率最高，其次是西班牙裔，然後是黑人非西班牙裔。女性比男性更容易形成鳥糞石，因為它們的尿路感染更頻繁。

從症狀性尿石症首次發作起五年內，復發率高達 50%。[13][14][1]

病理 生理

當結石組成的晶體由於高濃度存在而使尿液過飽和並開始在腎實質內聚集和結晶，形成腎結石時，就會發生尿石症。這些晶體將聚集在一起並繼續增大，並有可能遷移到輸尿管並出現症狀。如果結石引起梗阻，並且不允許尿液通過輸尿管，則腎積水可繼發於輸尿管和腎盂的上游擴張。結石阻塞的最常見位置是輸尿管連接處 （UPJ） 附近，因為在這個區域，輸尿管的直徑非常窄。輸尿管狹窄還有另外兩個區域，第一個是輸尿管穿過髂血管的地方，第二個是輸尿管交界處（UVJ）。結石在輸尿管內疼痛，因為當結石通過輸尿管時，管腔張力增加和腎積水會導致前列腺素釋放，從而導致與該病症相關的絞痛。

晶體成核和生長是產生所有類型的腎結石的關鍵因素。成核是指晶體開始複合在一起以引發結石形成。尿液與有機物質的過飽和度有助於結石形成是這種機制的驅動力。

有兩種理論，自由粒子與固定粒子，描述了晶體的生長和聚集。自由粒子機制表明晶體的大小會增加並在小管的尿液中聚集。這些聚集體擴大並阻止尿液從管狀開口流出，從而促進較小結石的形成。或者，固定顆粒機制指出形成的結石附著在稱為蘭德爾斑塊的鈣化斑塊上。這些斑塊深深地紮根在亨勒環的基底膜內。蘭德爾斑塊最初形成的原因尚不清楚。[15][16][17]

病史和檢查

無論結石的類型如何，患者都會出現一系列相似的症狀，從無症狀到危重。臨床表現包括突然至逐漸發作、單側腹絞痛（常呈起伏性）、血尿（UA 下 90% 的顯微鏡下）、噁心、嘔吐和發熱。

腹部檢查通常顯示腹部柔軟、不膨脹。根據疼痛在尿路內的位置，疼痛的範圍可以從靠近輸尿管連接處的側腹痛到結石在輸尿管交界處的腹股溝/陰囊/唇痛。兒科患者可能出現易激惹、哭泣、發熱和嘔吐。清醒和警覺的患者經常因疼痛而焦躁不安，並不斷移動以找到舒適的位置。

在嚴重的情況下，結石可引起尿路梗阻和/或成為敗血症的來源。在這些患者中，症狀更嚴重，包括繼發於嚴重代謝異常的輕度意識模糊至反應遲鈍。在出現嚴重感染或膿毒症的患者中，通常存在血流動力學不穩定。

評估

在疑似尿石症患者的初始評估中，應安排的適當實驗室工作如下：

尿液分析（UA）與顯微鏡（可以顯示肉眼血或+鏡下血尿，+/-白細胞酯酶，+/-亞硝酸鹽+WBC），尿液HCG（所有育齡婦女），全血細胞計數，CMP，乳酸，脂肪酶，澱粉酶，血培養（如果患者有+SIRS標準）。

影像學檢查方式的選擇可以通過患者的體型、妊娠狀態、成本和輻射暴露的考慮等因素來選擇。

腎臟超聲是一種可用於評估尿石症的方法，是兒童和妊娠患者避免輻射的理想初始影像學檢查選擇。[18] 這種形式的成像將識別腎臟、腎盂輸尿管和膀胱尿管連接處的結石，並識別繼發於梗阻性尿石症的腎積水。都卜勒射流也可用於評估尿流。輸尿管結石的敏感性和特異性分別為 57% 和 97.5%。結石在超聲檢查中會出現回聲（亮白色）。較大的體型會顯著限制結石的可視化。結石大小的評估也可能取決於操作員。

腎臟、輸尿管和膀胱 （KUB） 的 X 線檢查可用於評估不透射線的結石（磷酸鈣和草酸鹽），但不能評估射線可透的結石（尿酸和胱氨酸），其敏感性和特異性分別為 45% 和 85%。儘管在急性情況下產量較低，但 KUB 對監測結石隨時間推移的生長最有幫助。

如果患者能夠耐受放療，腹部/盆腔 CT 無造影劑已成為評估輸尿管結石的理想檢查，敏感性和特異性分別為 95% 和 98%。尺寸小於 3 mm 的結石可能無法檢測到，因為它們可能會從 CT 掃描儀的成像切片中滑過。CT 將提供每種類型結石的可視化，但繼發於 HIV 藥物（蛋白酶抑制劑）形成的結石除外。CT 掃描也很有用，因為它可以幫助預測對衝擊波碎石術的治療反應，因為 CT 衰減較高的結石可能需要增加電擊次數，並且對治療本身的反應不太成功。在選擇標準劑量與低劑量 CT 掃描時，必須考慮 BMI，目前的指南指出，不建議對 BMI 超過 30 的患者進行低劑量 CT 掃描。

MRI 是尿石症成像的另一種選擇。它在敏感性 （82%） 和特異性 （98%） 方面優於超聲和 KUB，但不如 CT。MRI 對於確定腎積水是可靠的，但結石可能並不總是可見的，因為它依賴於識別鈣化和信號空隙。MRI的好處是它提供無輻射的3D成像，對於孕婦和兒科患者來說，它是輔助超聲的良好二線成像選擇。MRI在尿石症診斷方面的缺點是，它的費用是CT的三倍，耗時長，並且在大多數這些患者將就診的急診科中不容易獲得。[注19]

已經推導出並驗證了一種經過驗證的風險評估工具，稱為 STONE 評分，該工具使用五個標準對患者患結石的低、中或高概率進行分層;性別、時間起源、噁心和紅細胞。[注二]

治療/管理

尿石症的治療基於患者的急性表現，包括保守藥物治療和手術干預。通常，當患者就診時，疼痛控制是一項重要的干預措施。口服和靜脈抗炎藥 （NSAID） 是疼痛的一線治療。可以使用阿片類藥物，但僅用於難治性疼痛。靜脈注射利多卡因也被研究為一種有效的疼痛控制選擇。[21] 噁心和嘔吐應該用靜脈止吐藥治療，如昂丹司瓊， 甲氧氯普胺， 異丙嗪， 僅舉幾例.藥物排出治療 （MET） 包括 α 受體阻滯劑，例如多沙唑嗪和坦索羅辛，這是一種有用的輔助藥物，可促進較大 （5-10 mm） 結石的排出，但尚未顯示對較小結石的排出有益。靜脈晶體液可用於因持續嘔吐而出現脫水的患者，但尚未證明可促進結石排出。

大約 86% 的結石會在 30-40 天內自發排出。[22][23][22]總體而言，石頭的大小在很大程度上決定了石頭需要多長時間才能通過，以及它自發通過的可能性。

1. 小於或等於 2 mm 結石，平均通過 8 天，通過率為 87%

2. 3 毫米結石，平均通過 12 天，通過率為 76%

3. 在4-6毫米之間，平均通過22天，通過率為60%

4. 7毫米石材，通過率為48%

5. 8-9毫米石材，通過率為25%

尿石症患者可出現與該病相關的不同程度的疾病/併發症。有小結石、生理性血液檢查、無感染體徵或急性梗阻的患者可使用 MET 進行管理。

如果出現大結石，或者如果表現符合急性腎衰竭、少尿/無尿、SIRS 標準、相關感染或存在孤立腎病史，則可能需要緊急/緊急泌尿科干預。頑固性疼痛或嘔吐、無法耐受經口攝入、妊娠或兒科患者可能需要住院治療以仔細觀察。

應立即與泌尿科討論進一步的干預措施，並根據患者的危險因素、病史、急性表現以及泌尿科醫生的舒適度和偏好制定適當的治療計劃。急性泌尿外科介入有多種方法，包括體外衝擊波碎石術 （ESWL）、輸尿管柔性鏡檢查 （URS） 和經皮腎鏡取石術 （PCNL）。

柔性 URS 是最常用的方法，涉及通過下尿路系統進入輸尿管和腎盞的內窺鏡方法。該技術允許尿路的可視化和阻塞性結石的檢索。[24] 對於大小在 1.5 到 2 厘米之間的下極結石，軟式輸尿管鏡檢查是一個不錯的選擇。[25] 此外，它是服用抗凝劑/抗血小板藥物的患者的理想治療選擇。

ESWL是一種使用X射線靶向結石位置的技術，來自能量源的衝擊波用於將結石破碎成可以進入尿液的較小碎片。該技術可能需要後續輸尿管支架放置以促進碎片通過。這種技術通常需要靜脈鎮靜或全身麻醉，但可以在門診進行。胱氨酸結石可能對治療有抵抗力。

PCNL 通常僅用於 URS 或 ESWL 失敗或有禁忌證的患者。這種方法是大於 20 mm 的結石、鹿角形結石和有慢性腎臟病病史患者的結石的首選方法。位於腎臟和輸尿管近端的大結石通常使用這種技術進行治療。使用全身麻醉或脊髓麻醉，在覆蓋結石的側腹皮膚上放置一個小的穿刺傷口，然後使用輸尿管鏡取回結石。PCNL 的禁忌證包括當前妊娠、出血性疾病和活動性尿路感染。

伴有尿路感染體徵的急性腎梗阻是泌尿系統急症。這將需要緊急減壓，以防止永久性腎損傷和感染惡化。目前存在的兩種選擇是留置輸尿管和放置腎造瘺管。

對於鈣尿石症患者，噻嗪類利尿劑、檸檬酸鹽（枸櫞酸鉀）等藥物和生活方式調整對長期治療有益。[26] 鳥糞石在很大程度上需要手術干預和泌尿科的密切隨訪。胱氨酸結石尿石症的基石是生活方式的改變，包括增加液體攝入量以將尿量優化至每天 3 升左右，並儘量減少動物蛋白和鈉的攝入量。枸櫞酸鉀和硫醇藥物對有胱氨酸結石病史的患者也有益。尿酸結石可以通過增加水果、減少蔬菜攝入量來控制動物蛋白攝入量，並開始使用檸檬酸鉀和降低尿酸藥物（如別嘌呤醇）來預防結石復發。[注二七]

門診管理可通過檢測確定尿石症的病因來輔助，包括針對血清（血清鈣、磷、草酸鹽、硫酸鹽、鎂、檸檬酸鹽、半胱氨酸、銨、維生素 D 水平、乳酸脫氫酶和甲狀旁腺激素）和尿液（尿電解質、pH 值、尿酸、肌酐和鈣）異常的檢測。這些測試允許進一步的結石分析，以改善進一步的管理。[注21]

鑑別診斷

建議以 STONE 標準的形式對腎結石使用客觀臨床預測規則。STONE 評分高的患者更容易患腎結石，反之亦然。以下是具有上述特徵的患者需要考慮的一些重要鑑別診斷：

• 下尿路感染

• 腎盂 腎炎

• 腎膿腫

• 腎動脈瘤

• 闌尾炎

• 憩室炎

• 腸繫膜缺血

• 胰腺炎

• 膽囊炎

• 小腸梗阻

• 卵巢扭轉

• 痛經

• 子宮外孕

• 自然流產

• 盆腔炎性疾病

• 便秘

預後

大多數尿石症患者預後良好。

無症狀/腎緹結石（非鳥糞石）通常不需要急性干預，可通過超聲或 KUB 常規評估進行長期監測。

小於 5-6 mm 的結石通常可自發排出，可通過藥物治療（止吐藥、鎮痛藥、增加口服液體攝入量和 α 受體拮抗劑 [即坦索羅辛]）進行治療。[23] 應建議小結石患者改變危險因素，以防止結石復發。

較大的結石可能需要更具侵入性的技術，例如衝擊波碎石術、經皮腎鏡取石術或兩者的組合。這些患者預後良好，應接受危險因素管理方面的諮詢。

感染結石的早期急性干預預後良好，包括抗生素、血流動力學穩定和去除化膿性結石的干預措施。

併發症

併發症包括繼發於梗阻的急性腎衰竭、無尿、尿路感染伴腎梗阻和膿毒症。

威懾和患者教育

鼓勵患者保持充足的水分（將液體增加到2.5-3.5升/天以防止復發）[22]，如果有鈣結石病史，請避免草酸鹽含量高的食物/飲料。如果使用期待治療，建議在診斷後 14 天進行隨訪以進行重複影像學檢查/評估，同時使用口服非甾體抗炎藥鎮痛和濾尿器評估結石排出。鼓勵健康的生活方式，包括超重/肥胖時的減肥和低鹽均衡飲食。避免食用魚油和維生素C也被證明可以降低結石形成的風險。攝入檸檬酸（檸檬汁、橙汁、瓜汁）也被證明對預防結石有益。儘管人們普遍認為，鈣攝入量較高的飲食（牛奶、豆腐、橙汁、杏仁）已被證明可以降低結石形成的風險，因為鈣會與腸道中的草酸鹽結合，從而減少尿草酸鹽的量沉澱成結石。[注二七]

提高醫療團隊的成果

大多數急性尿石症病例將到急診科就診，需要急診科醫生和泌尿科醫生之間的有效溝通。尿石症患者的臨床表現可以從簡單的疾病到危重患者。適當、及時的實驗室工作、尿液分析和影像學檢查是病情較重患者的關鍵干預措施。護士在患者的初始評估中發揮著關鍵作用，通過獲得確定分診水平的及時生命體徵，並有助於預測患者護理的複雜性。藥劑師可以在止吐藥、止痛藥和抗生素的給藥中發揮關鍵作用，特別是對於與急性疾病相關的急性或慢性腎功能衰竭患者。放射科醫生會協助提供結石位置、結石大小和梗阻併發症（如果存在）的詳細報告。泌尿科醫生、放射科醫生和急診科醫生之間的高質量溝通允許對急診科的患者護理和處置進行最佳管理。對於危重症和需要緊急手術干預的患者，諮詢重症監護醫生可能至關重要。對於兒童和妊娠患者，必須特別考慮優化護理，並應諮詢小兒泌尿科醫生和產科醫生。使用有效溝通和與專家及時諮詢的跨專業方法可以改善尿石症患者的預後。

對於無併發症的尿石症病例，應及時為患者提供門診隨訪，以管理長期護理並防止該病復發。