提到長QT綜合徵（LQTS），顧名思義，多數人都會反應出其QTc是延長的，而問到其臨床表現，最常見的則是暈厥或猝死。幸運者，反覆暈厥後發現QTc明顯延長；不幸者，游泳中、睡眠中發生猝死，回顧生前心電圖才發現存在QT間期的問題。而導致暈厥和猝死的原因，則為多形性室速和室顫。事出必有因，室速、室顫看似突然到訪，但仔細研究其心電圖，很多人在事件發生前都有典型的「R on T」現象，一旦觀察到這一現象，後面緊跟的就是疾風驟雨般的室速、室顫，患者繼而發生暈厥或猝死。
作者：何金山
單位：北京大學人民醫院
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這R on T在長QT綜合徵很是常見，它是長QT綜合徵特有的嗎？其在長QT綜合徵中如此高發，是巧合，還是必然？
QT間期延長的後果是什麼？
需要說明的是，這裡所說的QT間期延長，都是經心率校正過的QT間期，即QTc，任何不談心率的QT間期，都是不準確的。我們都知道，伴隨著心室的除極和復極，心電圖上依次出現QRS波、ST段和T波。心肌不同於骨骼肌，具有比較長的不應期，在不應期內，額外的刺激，並不能引起電活動，即不能觸發心室的再次除極和復極。
這個不應期的臨界點，對應於心電圖，恰好在T波降支的中間部分，這一部分，也叫做心室的易損期，因為落在這個時間段的室早，極其容易造成多形性室速、室顫等惡性心律失常（圖1）。
圖1 T波降支對應於心室易損期，落在其上的室早，容易導致室速、室顫
當QT間期正常，室早來臨時，T波早已結束，不存在室早落到T波上的問題，也就沒有了多形性室速和室顫的機會。但當QT間期延長後，這給室早創造了大把的機會，落到T波上的幾率大大增加，這種R on T現象，常常可誘發多形性室速、室顫，這也是原發性和繼發性長QT綜合徵患者常見的暈厥甚至猝死的原因。
R on T並不是單純的心電圖上的重疊
通過上面的描述，我們一直在把QT間期延長和R on T當成兩個事情介紹，如果QT間期延長是事件A，R on T是事件B，對於長QT綜合徵的患者，為什麼A和B總是很容易同時發生呢？就好像這個可惡的室早，一直在監視著QT間期，一旦發現QT間期延長了，自己就跑到T波上去，然後弄出多形性室速、室顫，害了患者性命（圖2）。
圖2 對於長QT綜合徵患者，室早似乎在監視著QT間期，極容易在QT間期延長時，落到其T波上，從而導致多形性室速、室顫等
最近Circulation 子刊上的一項研究，揭開了看似巧合背後的真相（圖3）。
圖3 研究揭示，長QT綜合徵患者的R on T，不是巧合，而是必然
LQT1、LQT2和LQT3綜合徵患者，除了表現為復極延長外，在其復極速率的時相（對應於心電圖T波的頂點至降支），也會伴有IcaL的增強，該通道和電流的增強，就會誘發室早，進而導致多形性室速和室顫。看起來是外來的室早落在了這個特殊的時間段，很是巧合，但實際上背後預謀已久，長QT綜合徵的患者，本身就存在這個時間段發生室早的基礎，與其說是巧合的R on T，不如說是必然的R from T。
R on T並不是長QT綜合徵所特有
R on T現象在長QT綜合徵患者中最常見，但並不是長QT綜合徵患者所特有。緩慢性心律失常繼發的QT間期延長，尤其三度房室傳導阻滯；以及心梗後室早/室速的患者，也可出現R on T的現象。
也不是所有的R on T現象都會誘發多形性室速、室顫。心臟結構正常者，相比缺血和非缺血性心肌病患者，R on T誘發室速、室顫的風險要低得多。在這些患者中，哪些具有IcaL增強的機制？哪些是心電上重疊的R on T？哪些是背後存在隱患的R from T？還需要進一步的研究。
有望成為新的治療靶點
當前長QT綜合徵的治療包括藥物治療、ICD治療和頸交感神經切除術等。藥物治療主要以β受體阻斷劑為主，其不能縮短QT間期，但能降低惡性心律失常的發生率。即便如此，還是有相當部分的患者，藥物治療不能控制室速、室顫，需要植入ICD進行猝死預防。
如果以IcaL為靶點，開發出新的藥物，作用於多形性室速、室顫的始動機制，結合現有的藥物，能否更好地治療長QT綜合徵患者，很是值得期待。
參考文獻：
[1] Michael B. Liu, Nele Vandersickel, Alexander V. Panfilov, Zhilin Qu. R-From-T as a Common Mechanism of Arrhythmia Initiation in Long QT Syndromes. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2019; 12: e007571. DOI: 10.1161/CIRCEP.119.007571.
[2] Napolitano C, Bloise R, Monteforte N, Priori SG. Sudden cardiac death and genetic ion channelopathies: long QT, Brugada, short QT, catecholaminer- gic polymorphic ventricular tachycardia, and idiopathic ventricular fibrillation. Circulation. 2012; 125: 2027-2034. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA. 111.055947.
[3] Chiang CE, Roden DM. The long QT syndromes: genetic basis and clinical implications. J Am Coll Cardiol. 2000; 36: 1–12. doi: 10.1016/s0735-1097(00)00716-6.
[4] Morita H, Wu J, Zipes DP. The QT syndromes: long and short. Lancet. 2008; 372: 750-763. doi: 10.1016/S0140-6736(08)61307-0.
[5] Halkin A, Roth A, Lurie I, et al. Pause-dependent torsade de pointes following acute myocardial infarction: a variant of the acquired long QT syndrome. J Am Coll Cardiol. 2001; 38: 1168–1174. doi: 10.1016/s0735-1097(01)01468-1.
[6] Giudicessi JR, Wilde AAM, Ackerman MJ. The genetic architecture of long QT syndrome: a critical reappraisal. Trends Cardiovasc Med. 2018; 28: 453-464. doi: 10.1016/j.tcm.2018.03.003.
[7] Roden DM. Drug-induced prolongation of the QT interval. N Engl J Med. 2004; 350: 1013-1022. doi: 10.1056/NEJMra032426.