肺癌，是威脅人類健康的第一大癌種，發病率和死亡率均位列各大癌種的第一位，而晚期肺癌，無疑讓人們面臨更多的恐懼與危險。
在肺癌群體中，非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC)占據大多數，約占85%，且80%以上的患者明確診斷時便屬於中晚期(Ⅲb期-Ⅳ期)[1]。恐懼、焦慮、無助是大多數人的第一反應，渴望有效的治療方案，是每一位患者的迫切需求。
近期，美國臨床腫瘤學會（ASCO）更新了無驅動基因突變IV期非小細胞肺癌患者的治療指南（最新的2019版本是在2017版本基礎上進行的更新）[2]，一直以來，以化療為主的綜合治療是無驅動基因突變的晚期NSCLC的主要治療方式，新指南為這類患者帶來了哪些新的治療方案？一起來看。
學習治療方案前，先了解這2點
1. 本文指南適用人群
本文中的治療方案針對以下組織學或亞組的IV期NSCLC患者：
- 鱗狀細胞癌（SCC）
- 非鱗狀細胞癌（non-SCC）
- PD-L1/ PD-1陽性或陰性
不適用於IV期NSCLC且以下任何分子靶點發生突變的患者：EGFR、ALK、ROS1或BRAF。也不適用於大細胞、神經內分泌等的IV期NSCLC患者。
2. 指南中推薦的免疫治療藥物
Nivolumab：納武利尤單抗，歐狄沃，俗稱O藥，中國已獲批治療非小細胞肺癌。
Pembrolizumab：帕博利珠單抗，可瑞達，俗稱K藥，中國已獲批治療非小細胞肺癌。
Atezolizumb：阿替利珠單抗，俗稱T藥，中國獲批聯合化療治療小細胞肺癌，未獲批非小細胞肺癌治療。
O藥、K藥、T藥的獲批適應症、價格、贈藥情況見下圖：
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一二三線治療方案都在這裡
最新版ASCO指南中的一線治療方案在上一個版本（2017版）的基礎上有更新，二線及三線方案遵循上個版本指南中的建議。
一線方案：確診之後第一次使用的治療方案
二線、三線方案：第一個/二個方案效果不佳後，再制定出的方案
一線治療方案有哪些？
按照不同的組學分類及PD-L1腫瘤比例評分（TPS）分類，2019版ASCO指南對以下4類患者的一線治療方案進行了更新。
第一類
有這些特點的患者：PD-L1高表達（TPS≥50%）的非鱗狀NSCLC，體能狀況（PS）評分為0-1。
一線治療方案有4種：
1.單藥帕博利珠單抗（類型：基於證據；證據級別：高；推薦強度：強）。
2.帕博利珠單抗+卡鉑+培美曲塞（類型：基於證據；證據級別：高；推薦強度：強）。
3.阿替利珠單抗+卡鉑+紫杉醇+貝伐珠單抗，需沒有貝伐珠單抗禁忌症（類型：基於證據；證據級別：中；推薦強度：中）。
4.阿替利珠單抗+卡鉑+白蛋白紫杉醇（類型：基於證據；證據級別：低；推薦強度：弱）。
5.目前沒有充分證據推薦其他免疫檢查點抑制劑單藥或聯合化療用於這類患者的一線治療（類型：基於證據；證據級別：高；推薦強度：高）。
第二類
有這些特點的患者：PD-L1表達陰性（TPS 0%）和低表達（TPS 1%~49%）的非鱗狀NSCLC，體能狀況（PS）評分為0-1。
一線治療方案有6種：
1. 可接受化療和帕博利珠單抗治療的患者，建議選擇帕博利珠單抗+卡鉑+培美曲塞（類型：基於證據；證據級別：高；推薦強度：強）
2. 阿替利珠單抗+卡鉑+紫杉醇+貝伐珠單抗，需沒有貝伐珠單抗禁忌症（類型：基於證據；證據級別：中；推薦強度：中）。
3. 阿替利珠單抗+卡鉑+白蛋白紫杉醇（類型：基於證據；證據級別：中；推薦強度：中）。
4. 有免疫治療禁忌症或拒絕免疫治療的患者，建議選擇鉑類為基礎的雙藥化療（類型：基於證據；證據級別：高；推薦強度：高）。
5. 有免疫治療禁忌症或拒絕免疫治療及不適用鉑類化療的患者，建議選擇非鉑類為基礎的雙藥化療（類型：基於證據；證據級別：中；推薦強度：弱）。
6. 單藥帕博利珠單抗是PD-L1低表達患者的選擇：PD-L1低表達（TPS 1%~49%）的非鱗狀NSCLC，PS評分為0-1，不適用或拒絕鉑類雙藥化療聯合/不聯合帕博利珠單抗的患者，建議選擇帕博利珠單抗單藥（類型：基於證據；證據級別：低；推薦強度：弱）。
第三類
有這些特點的患者：PD-L1高表達(TPS≥50%)的鱗狀NSCLC患者，體能狀況（PS）評分為0-1。
一線治療方案有2種：
1.單藥帕博利珠單抗（類型：基於證據；證據級別：高；推薦強度：強）。
2.帕博利珠單抗+卡鉑+紫杉醇或白蛋白紫杉醇（類型：基於證據；證據級別：中；推薦強度：強）。
3. 目前沒有充分數據支持其他免疫檢查點抑制劑單藥/聯合或聯合化療，用於該類患者的一線治療（類型：基於證據；證據級別：高；推薦強度：強）。
第四類
有這些特點的患者：PD-L1表達陰性（TPS 0%）和低表達（TPS 1%~49%）的鱗狀NSCLC，體能狀況（PS）評分為0-1。
一線治療方案有6種：
1. 帕博利珠單抗+卡鉑+紫杉醇或白蛋白紫杉醇（類型：基於證據；證據級別：中；推薦強度：強）。
2. 對免疫治療有禁忌症的患者，建議選擇鉑類為基礎的雙藥化療（類型：基於證據；證據級別：高；推薦強度：強）。
3. 對免疫治療有禁忌症且不適合鉑類化療的患者，建議選擇非鉑類為基礎的雙藥的標準化療（類型：基於證據；證據級別：中；推薦強度：弱）。
4. 單藥帕博利珠單抗是PD-L1低表達患者的選擇：對於PD-L1低表達（TPS 1％至49％）的鱗狀NSCLC，PS評分為0至1，且不符合或拒絕鉑類聯合帕博利珠單抗，以及對雙藥化療有禁忌症的患者，建議選擇帕博利珠單抗單藥（類型：基於證據；證據級別：低；推薦強度：弱）。
一線治療失敗，有哪些二線治療方案？
對於無EGFR、ALK或ROS1突變，PS 0-1或PS 2的IV期NSCLC患者，最有效的二線治療是什麼？[3]
一線治療使用化療的患者
對於接受一線化療且未接受免疫治療，腫瘤PD-L1表達陽性（TPS≥1％，22C3測定）的患者，在沒有免疫治療禁忌症的情況下，推薦使用單藥納武利尤單抗、帕博利珠單抗或阿替利珠單抗（類型：基於證據；證據級別：高；推薦強度：強）。
對於接受一線化療的腫瘤PD-L1表達陰性或未知的患者（TPS <1％），在沒有免疫治療禁忌症的情況下，推薦使用單藥納武利尤單抗或阿替利珠單抗（類型：基於證據；證據級別：高；推薦強度：強）。
沒有足夠的數據推薦，二線治療中聯合使用多種免疫檢查點抑制劑或聯合使用免疫檢查點抑制劑與化療。
對於一線化療後有免疫檢查點抑制劑治療禁忌症的患者，推薦多西他賽作為二線治療（類型：基於證據；證據級別：中；推薦強度：中）。
一線治療使用免疫治療的患者
對於一線接受免疫檢查點抑制劑的患者，推薦使用標準鉑類化療（類型：基於證據；證據級別：高；推薦強度：強）；或如果存在鉑類使用禁忌，使用非鉑類兩藥化療（類型：非正式共識；證據級別：低；推薦強度：強）
僅對於非鱗狀非小細胞肺癌患者的建議
先前未接受以培美曲塞為基礎的一線或維持治療的非鱗狀細胞癌患者應接受培美曲塞的二線治療（類型：基於證據；證據級別：高；推薦強度：強）。
三線治療方案有哪些？
對於IV期非鱗狀非小細胞肺癌、EGFR/ ALK或ROS1突變陰性或未知，PS 0-1或PS 2的患者，三線治療方案有哪些？
對於大多數接受化療聯合/不聯合貝伐單抗化療和免疫檢查點療法的患者，推薦在三線治療中提供單藥培美曲塞或多西他賽的選擇（類型：非正式共識；證據質量：低；推薦強度：強）。
直接用指南里的方案去治療可以嗎？
當然不行。
指南，是對當下最好的研究證據和專家經驗的總結，具有指導作用，但絕對不能「硬搬」到臨床治療上。一個優質的治療方案，應該是以指南為參考，結合患者病情、藥物及技術的可獲得性等因素，多學科醫生會診後為患者制定出的個性化診療方案。
至於腫瘤的治療指南，也不止一種。比較常見的包括：CSCO（中國臨床腫瘤學會）指南、ESMO（歐洲腫瘤內科學會 ）指南、NCCN（美國國立癌症綜合網絡）指南、ASCO（美國臨床腫瘤學會）指南。
我們也建議腫瘤患者學習指南，畢竟科學、知識才是抗癌的有力「武器」。
參考文獻
[1] 程林林, 高峨嵋, 朱富新, et al. 1例3次挑戰培美曲塞方案治療晚期非小細胞肺癌有效的個案報導[J]. 中國肺癌雜誌, 2019(6).
[2] Nasser H. Hanna, Bryan J. Schneider, Sarah Temin, et al. Therapy for Stage IV Non–Small-Cell Lung Cancer Without Driver Alterations: ASCO and OH (CCO) Joint Guideline Update[J]. Journal of Clinical Oncology.Published online January 28, 2020.DOI: 10.1200/JCO.19.03022
[3] https://ascopubs.org/doi/suppl/10.1200/JCO.19.03022/suppl_file/DS_jco.19.03022.pdf