對於顱內病變或腦外傷的患者,常常需要通過降顱壓治療以防出現顱內壓迫、腦疝等嚴重併發症。甘露醇是目前臨床最常用的降顱內壓藥物之一。
但為什麼我們說甘露醇不是一線藥物呢?
「從病理生理機制看滲透性治療的合理使用」
一項重症 TBI 患者研究表明,48 小時連續輸注高滲乳酸鹽可使顱壓降低 30%。根據薈萃分析,甘露醇平均可降低顱內壓(ICP)10.9 mmHg,基線 ICP 每增加 1 mmHg,甘露醇團注的降顱壓作用增加 0.53 mmHg;而高滲鹽平均降低 ICP 8.8 mmHg。
有證據支持高滲乳酸鹽、甘露醇和高滲鹽可以降低 ICP。(GRADE: 低質量證據支持)
甘露醇脫水依賴於血腦屏障的完整性,對正常組織的脫水作用強於病變組織。主要目的是治療顱高壓,不是腦水腫。此外,有可能增加組織移位風險。
並非所有的顱高壓均需要降低,降顱壓的目的是減輕顱高壓症狀,保證腦細胞灌注(CPP = MAP-ICP)。降顱壓治療只是對症治療,非治療病因,無預防價值。在顱內壓增高的代償期,增高的顱壓尚不足導致 CPP 改變,降顱壓的獲益不大。
「顱內壓處理的閾值及時機」
成人 ICP>22 mmHg
腦外傷:術前 20 mmHg,術後 15 mmHg;
LHI 術前和術後:15 mmHg;
ICH 和 SAH:20 mmHg;
腦室內出血:30 mmHg,同時考慮 CPP(60~95 mmHg)
歐洲重症監護醫學會(ESICM)2018
推薦神經功能惡化(定義為 GCS 運動評分下降 2 分,或瞳孔反射消失或不對稱,或頭部 CT 檢查顯示惡化),同時 ICP>25 mmHg 作為啟動顱高壓滲透性治療的觸發指標(強烈推薦);
不推薦 ICP>15 mmHg(獨立於其他變量)作為啟動顱高壓滲透性治療的觸發指標(強烈推薦);
建議將 ICP>25 mmHg(獨立於其他變量)作為啟動顱高壓滲透性治療的觸發指標(弱推薦);
中國重症腦血管病診治指導規範
腦疝、顱高壓及腦水腫等臨床情況時的滲透性治療規範:
1. 腦疝:滲透性治療是腦疝的挽救性治療措施,一旦發生腦疝應立即使用甘露醇或高滲鹽。
滲透性治療是腦疝的臨時性治療措施,在使用滲透性治療的同時應判斷是否需要手術治療;如果不採取手術治療,應根據患者臨床、影像、現有治療及效果等綜合考慮是否需要聯合採取其他治療措施;
腦疝時,滲透性治療藥物的使用方法是:20% 甘露醇 0.5~1.0 g/Kg,加壓靜注;23.4% 高滲鹽 30 或 60 ml,可以重複或聯合使用。
2. 顱高壓:滲透性治療能夠降低顱內壓,但並無改善預後的可靠證據。
ICP 低於 15 mmHg 時一般不需要啟動滲透性治療,而顱壓大於 25 mmHg 應該啟動滲透性治療。而 ICP 在 15~25 mmHg 之間,建議結合臨床、影像、多模式腦監護和患者的動態變化綜合考慮。
3. 腦水腫:不推薦滲透性治療用於預防腦水腫和顱高壓;不推薦將滲透性藥物用地治療單純性的腦水腫。
總結
高滲性治療起作用的先決條件是血腦屏障(BBB)完整。高滲性治療脫正常腦組織的水強於病變組織。甘露醇主要用於治療顱高壓,不是腦水腫。
降顱壓治療是對症處理,不是病因治療。降顱壓的目的是為了預防顱壓升高導致腦組織灌注不足。
高滲性治療等將顱壓措施有一定的副作用,高滲性治療無改善預後的證據。