急性頭痛的鑑別診斷 - 放射沙龍

來源：醫學影像服務中心
急性頭痛是一種常見的症狀，在急診中約2%-4%的患者就診原因為頭痛。多種疾病都以頭痛作為首發症狀，因此獲得患者的完整臨床病史可以幫助放射科醫生做出正確的判斷。頭痛的起病，持續時間，嚴重程度，風險因素（例如高血壓，免疫抑制，或惡性腫瘤病史），是否伴發局灶神經系統症狀或系統性症狀，均可能幫助放射科醫生決定哪種影像學方法更為恰當。

相比於其他輕微頭痛患者，「雷擊樣」頭痛患者的影像學更加可能為異常的。急性頭痛的病因多種多樣，包括蛛網膜下腔出血（動脈瘤破裂，可逆性血管收縮綜合徵，或垂體瘤卒中），腦實質出血（高血壓，動靜脈畸形破裂，大腦澱粉樣血管病，硬腦膜動靜脈瘺，或大腦靜脈竇栓塞），腦實質水腫（可逆性後部腦病綜合徵，可逆性大腦血管收縮綜合徵，大腦靜脈竇栓塞，腦炎）。與自發性顱高壓，自發性顱低壓，之前腰穿或硬膜外注射相關的顱內壓的改變，均可能有特定的影像學表現。

對於疾病病理生理學知識的增加，放射科醫生會在進行正確診斷時起到重要作用。下文會介紹多種引起急性頭痛的病因，以及相關的影像學表現。

動脈瘤，64歲女性，雷擊樣頭痛。（a圖）軸位平掃CT示基底池的蛛網膜下腔出血，（b圖）冠狀位CT血管成像示右側大腦中動脈分叉處的動脈瘤（黑色粗箭頭），以及前交通動脈的動脈瘤（黑色細箭頭）。（c圖）平掃磁共振血管壁成像，（d圖）增強磁共振血管壁成像，示右側大腦中動脈分叉處血管瘤的壁強化（白色粗箭頭）。在前交通動脈的動脈瘤沒有強化（圖片未顯示）。

囊狀動脈瘤破裂，52歲女性，有克羅恩病，鴉片使用及肱骨骨髓炎病史，出現頭痛及精神狀態改變。源自左側大腦中動脈M2段的囊狀動脈瘤破裂，可見左側顳葉的中等大小的腦實質內出血。

急性蛛網膜下腔出血，44歲女性，有酒精性肝炎病史，國際標準化比值升高，在摔倒後頭痛就診於急診。軸位平掃CT示急性蛛網膜下腔出血，位於大腦腳間池，CT血管成像未見明確動脈瘤顯示，患者隨後完全恢復。

高血壓性腦實質內出血的典型部位。軸位平掃CT示出血部位位於基底節（a圖），腦橋（b圖），丘腦（c圖），小腦（d圖）。

腦實質內血腫，72歲男性，因頭痛及精神狀態異常就診於急診。（a圖）軸位平掃CT示右側頂葉的腦實質內血腫，（b圖）同一個患者數月前的軸位SWI示多發皮層下微出血灶，尤其是右側頂枕葉交界區。

篩骨的硬膜動靜脈瘺，62歲男性，高血壓，高脂血症及糖尿病病史，因頭痛，意識混亂及發汗就診於急診。（a圖）軸位平掃CT示右側額葉血腫，及顯著高密度的皮層靜脈。（b圖）CT血管成像示擴張彎曲的靜脈，沿雙側額部及右側顳部排列，可見多處靜脈性動脈瘤樣擴張，其中一個病變臨近右側額葉的出血部位。（c圖）傳統的血管造影顯示篩骨的硬膜動靜脈瘺，由頜內動脈增生的分支血管供血，伴表淺靜脈引流，雙側擴張的靜脈引流至雙側Labbe靜脈。

斜坡後方的血液積聚，43歲女性，因突發頭痛就診於急診。（a圖）軸位平掃CT，（b圖）矢狀位平掃CT示斜坡後方的血液積聚跨越枕基軟骨聯合，沿斜坡後硬膜分布形態（黑色長箭頭），患者隨後痊癒，沒有任何併發症。

可逆性大腦血管收縮綜合徵（RCVS），21歲女性，因頭痛就診於急診。左側額頂葉出血，呈高密度影（a圖，軸位平掃CT，白色長箭頭），相應的為左側額頂葉高信號影（b圖，軸位FLAIR）。（c圖）磁共振血管成像，示雙側大腦中動脈的M1段及雙側大腦前動脈的A1段出現血管收縮（白色長箭頭），（d圖）後期隨訪複查的磁共振血管成像，血管收縮消失。回顧患者的用藥史，患者曾經使用過選擇性5羥色胺再攝取抑制劑。

可逆性後部腦病綜合徵（PRES），45歲男性，有腎移植及高血壓病史，因頭痛就診。軸位FLAIR示雙側枕葉腦回及皮質旁白質高信號影，患者被診斷為PRES，隨後複查後影像表現消退。

腦實質出血，68歲女性，高血壓病史，因頭痛就診。軸位平掃CT示左側頂葉腦實質內出血。

蛛網膜下腔出血，48歲男性，終末期腎病病史，因頭痛就診。（a圖）軸位FLAIR示雙側小腦半球異常高信號影，（b圖）軸位SWI示蛛網膜下腔出血。

大腦靜脈栓塞（CVT），57歲男性，因頭痛及意識喪失被送至急診，（a圖）軸位平掃CT示雙側額葉腦實質出血，呈對稱性分布。（b圖）軸位CT靜脈成像，示上矢狀竇的充盈缺損（黑色長箭頭）。

自發性頸內動脈夾層，39歲女性，頭痛頸痛2周。CT血管成像重建圖示右側頸內動脈從中段到顱底的一長段及遠端變細。（I=下，S=上）

椎動脈夾層（VAD），37歲女性，因右側頭痛及頸痛就診於急診，初始平掃CT（圖片未顯示）結果陰性。頸部CT血管成像示左側椎動脈橫段及寰椎段管腔狹窄及管壁欠規整（黑色長箭頭）。

頸內動脈夾層，37歲女性，因頭痛及左側頸痛就診。初始平掃CT（圖片未顯示）為陰性。軸位平掃T1WI壓脂磁共振血管成像示新月形T1WI高信號的壁間血腫，沿左側頸內動脈走形。與椎動脈夾層相比，新月征陽性（白色長箭頭）在頸內動脈夾層中更為常見。

弓形蟲病，45歲男性，有HIV感染史，CD4細胞計數23，因頭痛意識混亂就診於急診。（a圖）初始軸位平掃CT示，以左側基底節為中心的大片低密度影，伴占位效應，並推壓中線向右側移位。（b圖）軸位FLAIR示高信號病變，PCR檢測結果確認了弓形蟲病的診斷。

單純皰疹病毒1型腦炎，93歲女性，因頭痛就診於急診。（a圖）初始軸位平掃CT示右側顳葉前內側的稍低密度影，（b圖）軸位FLAIR示右側顳葉前內側相應的異常高信號影，以及海馬旁回的異常高信號影。腰穿結果證實了該病診斷。

腦膜炎，32歲男性，有1周的鼻竇異物感，隨後出現右耳疼痛、聽力減弱和分泌物流出。（a圖）軸位CT骨窗示右側乳突氣房，乳突竇，鼓室腔內以及氣化的岩尖內瀰漫軟組織密度影。（b圖）軸位T2WI示相應部位廣泛的液性信號影。

自發性顱高壓，38歲女性，因頭痛及視覺改變就診。（a圖）冠狀位T2WI示蝶鞍增大，呈部分空蝶鞍（白色長箭頭），（b圖）軸位壓脂T1WI示雙側視神經鞘擴張（白色長箭頭）。

自發性顱低壓，76歲女性，因頭痛復視就診。（a圖）軸位FLAIR示覆蓋雙側大腦凸面的高信號硬膜下液體積聚。（b圖）軸位增強磁共振示硬腦膜瀰漫性輕度強化。全脊柱磁共振示腰椎的硬脊膜下液體積聚（圖片未顯示）。