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很多患者往往不知道自己有高血脂，這種情況一般是在體檢的時候才會發現。高血脂是三高之一，其危害大，高血脂是促進高血壓、糖尿病的重要危險因素。還可導致腦卒中、冠心病、心肌梗死等嚴重疾病。此外，高血脂還可導致脂肪肝、肝硬化、膽石症、胰腺炎等，因此高血脂千萬不可忽視！防治血脂異常對提高生活質量、延長壽命具有重要意義。
市場上的降脂藥眾多，比如他汀類藥物、貝特類藥物、煙酸類藥物、膽固醇吸收抑制劑（如依折麥布）、魚油製劑、普羅布考、膽酸螯合劑（如考來烯胺）等等。
有這麼多類降脂藥，該選哪一類呢？國內外各大指南均推薦他汀類藥物作為降低低密度脂蛋白（LDL） 相關動脈硬化性心血管疾病（ASCVD）風險的一線治療藥物，因為他汀類藥物除了降脂外，還具有抗炎穩定斑塊的作用。
目前國內上市的他汀藥就有7種，包括第一代的洛伐他汀、普伐他汀和辛伐他汀，第二代的氟伐他汀，第三代的阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀。
面對如此眾多的他汀類藥物，哪一種他汀藥物最好呢？其實沒有哪個最好，不同藥物有各自的特點，適合自身的才是最好，以下逸仙藥師一一介紹。
一、降脂能力
美國血脂指南將他汀類藥物治療按強度分為三類：高強度：他汀類每日劑量降低LDL-C≥50%；中等強度：他汀類每日劑量降低LDL-C 30%~50%；低強度：他汀類每日劑量降低LDL-C<30%。從以下表格可以看出：阿托伐他汀80mg、瑞舒伐他汀20-40mg的降低LDL-C的幅度大於50%，這兩種他汀屬於高強度降脂藥，其他他汀藥物為低、中強度降脂藥，當然降脂強度與使用劑量相關。因此如果LDL-C水平較高，為了降至目標值，宜選擇降脂能力較強的阿托伐他汀或瑞舒伐他汀，尤其是瑞舒伐他汀，降脂能力最強。
二、服用時間
他汀類藥物主要作用於膽固醇合成的限速酶，而肝臟合成膽固醇往往在夜間，一般的他汀類藥物的血漿峰濃度出現於服藥後1-4h，所以要求在晚間或臨睡前服藥，才能起到較佳的降脂效果，此類藥物如辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀。匹伐他汀（半衰期11小時）和洛伐他汀建議在晚餐後服用，飲食有利於藥物吸收。而阿托伐他汀（14小時）、瑞舒伐他汀（13-20小時）因為半衰期較長，可以在一天的任何時間服用。
三、藥物相互作用
辛伐他汀、洛伐他汀及阿托伐他汀通過肝臟CYP3A4代謝酶來代謝，容易和很多藥物（如胺碘酮、克拉黴素、伏立康唑、氟伏沙明、利格列汀、吡格列酮、秋水仙鹼、環孢黴素、非洛地平等）發生相互作用；氟伐他汀、瑞舒伐他汀則主要受到CYP2C9的影響，與CYP2C9抑制劑聯合應用時，不良反應發生率也相應升高；匹伐他汀、普伐他汀則不受CYP系統影響。
因此，最容易發生藥物相互作用的是辛伐他汀、洛伐他汀及阿托伐他汀；其次是氟伐他汀、瑞舒伐他汀；而匹伐他汀、普伐他汀不容易與其他藥物發生相互作用，對於一些老年人，常合併多種疾病，需要服用多種藥物，為避免藥物相互作用，可以選擇匹伐他汀、普伐他汀。
大部分他汀類藥物血漿蛋白結合率都在90%以上，而普伐他汀血漿蛋白結合率為50%，因此，可與華法林、地高辛等高蛋白結合藥物聯合使用。
四、對肝功能的影響
他汀類藥物禁用於活動性肝病、不明原因轉氨酶持續升高和任何原因肝酶升高超過 3 倍正常上限、失代償性肝硬化及急性肝功能衰竭患者。如果應用他汀類藥物後轉氨酶升高超過 3 倍正常上限就應該暫停給藥。由於阿托伐他汀主要經過肝臟代謝，因此，對一些有肝臟疾病者應優先選擇其他藥物，其中匹伐他汀對肝功能影響小，可以選擇匹伐他汀降脂。
五、對肌肉的影響
橫紋肌溶解症的他汀類藥物需要值得注意的不良反應，通常無症狀的輕度肌磷酸激酶（CK）升高常見，但是如患者出現肌痛、肌無力等肌肉症狀並伴CK升高超過正常值10倍者，應及時停藥。
他汀類藥物親脂性越強，發生肌肉安全性問題的風險就越高。他汀類藥物親脂性順序依次為：辛伐他汀>洛伐他汀>匹伐他汀>氟伐他汀>阿托伐他汀>瑞舒伐他汀>普伐他汀。理論上是這個排序，關鍵還應該考慮應用的劑量大小，劑量越大發生橫紋肌溶解症的風險就越高，當然也要考慮與藥物之間的相互作用。
六、對血糖的影響
阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀和氟伐他汀在正常人和2型糖尿病患者中均會影響血糖，而匹伐他汀和普伐他汀對血糖影響較小，其中匹伐他汀不增加新發糖尿病的風險得到了歐洲藥監局的認可，因此，這兩種他汀更適用於糖尿病前期或糖尿病患者。
七、對腎功能的影響
中國2型糖尿病合併血脂異常防治專家共識(2017年修訂版)指出，當慢性腎病1-2期（腎損傷或腎功能輕度降低），他汀類藥物的使用無須減量；當慢性腎病3期（腎功能輕中度或中重度降低），除普伐他汀限制使用，阿托伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀均無須減量；當慢性腎病4期（腎功能重度降低），辛伐他汀應減量使用，而氟伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀均應限制使用；阿托伐他汀對慢性腎病1-4期且無須減量，對腎功能的損傷是最小的。
小結
對於他汀類藥物的選擇，應結合自身疾病的特點，有針對性的選擇合適的藥物，比如需要應用高強度降脂藥，宜選擇阿托伐他汀或瑞舒伐他汀；如果為糖尿病前期，為了避免對血糖影響，降低新發糖尿病的風險，可選對血糖影響小的普伐他汀或匹伐他汀；如果嚴重腎功能不全，可選阿托伐他汀，因為其對腎功能的損傷是最小，嚴重腎功能不全無需調整劑量；如果肝功能受損，則不宜選擇阿托伐他汀，可選瑞舒伐他汀或匹伐他汀；如果服用多種藥物，為避免藥物相互作用，可選匹伐他汀或普伐他汀，而普伐他汀的橫紋肌溶解症的發生率也低於其他藥，對於橫紋肌溶解症的發生風險較高者可選普伐他汀。
參考文獻
1. 中國成人血脂異常防治指南修訂聯合委員會. 中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）. 中國循環雜誌，2016,31(10): 937-953.
2. 他汀類藥物安全性評價專家共識.中華性血管病雜誌，2014,42(11)：890-893.
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作者：中山大學孫逸仙紀念醫院 王瑩 審核：中山大學孫逸仙紀念醫院 陳楚雄；部分圖片來源於網絡，如涉及侵權，請聯繫我們及時刪除。