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溫州醫科大學附屬第二醫院 朴哲浩團隊
在TCTAP 2022會議上，美國西北大學范伯格醫學院心臟外科Christopher Malaisrie教授指出：有證據表明，在多支血管病變（MVD）和左主幹冠狀動脈病變（LMCAD）中，冠狀動脈旁路移植術（CABG）比最佳藥物治療（OMT）更有利於生存。CABG手術延長了MVD和LMCAD患者的生存期，儘管最近的指南建議存在爭議。
他指出，（美國和歐洲）臨床實踐指南（CPG）對數據的解釋不同，似乎低估了CABG的獲益，因此，外科協會並未認可他們各自的CPG，即低估「舊」數據和低估新的外科技術。
2021年底，美國胸外科協會和胸外科醫生協會（AATS/STS） 撤回了對2021年發表在12月《Circulation》的美國心臟病學學會、美國心臟協會和心血管造影和干預學會（ACC/AHA/SCAI）聯合制定的冠狀動脈重建術指南的支持。
來自歐洲、拉丁美洲、印度和日本的外科協會很快也紛紛效仿，在公開信件中獨立表達了他們的擔憂，宣布撤回支持。主要爭議集中在對於MVD和LMCAD患者，與OMT和經皮冠狀動脈介入治療（PCI）相比，CABG提高生存率的建議被下調。
最近的更新也導致了美國和歐洲指南的差異，由於有爭議的EXCEL試驗，心臟外科醫生和介入心臟病學家在2019年就2018年歐洲心胸外科協會（EACTS）和歐洲心臟病學會（ESC）聯合指南的公開結果引發了激烈辯論。
MVD患者CABG的生存數據過於陳舊?-不真實
在最近更新的美國指南中，Christopher Malaisrie教授指出，儘管較早和現代的臨床試驗都支持CABG，但指南撰寫委員會仍將CABG評分低於OMT，以提高MVD患者的生存率（IIb）。
表1.美國和歐洲關於SIHD患者冠狀動脈重建術的指南
根據指南撰寫委員會的解釋：降級的目的是更新舊建議，這些建議是基於少數幾項註冊研究、一項薈萃分析和一項隨機對照試驗（RCT），都是在20~40年前完成。
然而，Christopher Malaisrie教授說:「指南撰寫小組聲稱（CABG）的數據太陳舊，但考慮到像MASS II這樣的現代證據和Jeremias的薈萃分析均表明CABG比OMT更有利於生存，這並不完全正確。比較歷史研究和現代FAME 3研究的結果也證明了CABG在提高30天死亡率方面的進展」。
今年發表的最新FAME 3研究顯示，30天死亡率（0.3%）明顯低於1976年退伍軍人管理局（VA）研究（5.8%）、1982年ECSS研究（3.3%）和1983年CASS研究（1.4%）。
FAME 3進一步證明CABG和PCI的30天死亡率相同，這有助於解釋為什麼AATS/STS取消對雙降級（COR 2b vs COR 1）的支持，這並不能「反映他們對缺血性心臟病最佳治療的解釋」。
儘管指南指導委員會承認現代外科技術的發展，但對OMT進展的重視，包括抗血小板藥物、他汀類藥物、β受體阻滯劑和ARB/ACE抑制劑的使用和識別的增加，使其相形見絀。
儘管藥物治療的重大進步得到認可，但CABG手術技術的發展被低估。
對於LMCAD，Christopher Malaisrie教授指出了美國指南（美國：I類；B-R vs. EU：I類；A），儘管有「壓倒性的積極」證據表明手術比OMT更有效，而且沒有新的研究表明不是這樣。
表2.美國和歐洲的LMCAD冠狀動脈重建術指南
經典證據，包括VA和CASS試驗，與OMT相比，CABG是壓倒性的優勢。所有當代比較血運重建和藥物治療的試驗都排除了左主幹重度狹窄的患者。但美國和歐洲的指南在證據水平上有所不同，儘管撰寫委員會承認CABG數據來自於較早的隨機試驗，沒有新的數據可反駁支持CABG的較早隨機對照試驗。
在MVD、LMCAD中弱的CABG推薦與PCI vs. CABG的證據不一致
關於MVD或LMCAD患者CABG與PCI的比較，Christopher Malaisrie教授指出，與歐洲指南（美國:IIa類；B-R vs. EU: I類A），儘管幾項具有里程碑意義的研究取得了結果。
尤其值得一提的是，為期10年的SYNTAX、ASCERT、FREEDOM和BEST研究結果顯示，對於MVD患者，CABG比PCI生存率更高。
作為一項重要試驗，由Seung-Jung Park教授和研究團隊進行的BEST試驗5年結果顯示，PCI與依維莫司洗脫支架相比，CABG 2年的主要終點（死亡、心肌梗死（MI）或靶血管血運重建）的發生率更高。
結果還發現複合安全終點（死亡、心肌梗死或卒中）無顯著差異。Christopher Malaisrie教授說，預期10年隨訪正在進行中。
表3.美國、歐洲關於CABG與PCI治療MVD、LMCAD的指南
對於LMCAD，美國和歐州指南均給出了CABG優於PCI的I類推薦。然而，在5年EXCEL試驗結果發表後，EACTS撤回了對2018年EACTS/EACTS指南的推薦。
Christopher Malaisrie教授說:「LMCAD中CABG和PCI均是I類推薦，但由於EXCEL結果的後期發表，EACTS撤回了對2018年EACTS/ESC指南關於左主幹疾病（SYNTAX評分<33:Class 1A）的推薦」。
（來源：《國際循環》編輯部）
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