作者：周娟 邵鳴 肖玉珍 山西省永濟市肝膽胃病專科醫院
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導讀
正常情況下，人體漿膜腔：胸腔、腹腔、心包腔，可有少量液體起潤滑作用，以減輕臟器間的摩擦，當發生炎症、低蛋白血症、循環障礙或惡性腫瘤時，漿膜腔內液體增多而形成漿膜腔積液。正常的漿膜腔積液多為黃色清亮、清晰透明的液體，但今天的這例胸腹水卻非同尋常，讓我們跟隨筆者一探究竟。
病例資料
患者尹某，女，57歲，農民，主因「活動後氣短、腹脹10天」於2022-02-13入院。
現病史：入院10天前無明顯原因出現活動後氣短、腹脹，並感乏力、間斷咳嗽、燒心、反酸、腹痛，無寒戰、高熱，無腹瀉，就診於我院門診查出大量胸腔、腹腔積液，為求進一步診治，門診以「胸腔積液 腹腔積液」收入我科。自發病以來體重下降約5kg，精神差，飲食欠佳，夜間睡眠欠佳，大、小便基本正常。
既往史：患者3月前因帶狀皰疹曾於當地皮膚病醫院服用中藥10餘天，期間曾外用阿昔洛韋乳膏；2月前因間斷腹痛（上腹中部、臍周）就診於當地某醫院行胃鏡檢查示：非萎縮性胃炎伴膽汁返流；給予枸櫞酸莫沙必利片、益生菌、消化酶等藥物治療，上述症狀無明顯好轉。
個人史：生於本地，未到過疫區，無不良嗜好。
月經及生育史：14歲初潮，經期4-7天，周期28-30天，50歲絕經。既往量、色正常，無痛經史。適齡結婚，其配偶及兒女身體健康。
家族史：否認家族中有相關疾病史。
體格檢查
神志清，精神差，肥胖體型，全身皮膚無黃染，未見蜘蛛痣及肝掌。全身淺表淋巴結未觸及腫大。瞼結膜無蒼白，鞏膜無黃染，雙側甲狀腺未觸及腫大。呈胸式呼吸，語音震顫減弱，右肺叩診為實音，右側語音傳導減弱；心率90次/分，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音。
腹部膨隆，無局限性隆起，無靜脈曲張及胃腸蠕動波，未見手術瘢痕。上腹部壓痛（+），反跳痛（+），Murphy征（-），腹部未觸及腫塊。肝臟肋下2cm可觸及，質韌，無明顯觸痛；脾臟肋下未觸及。液波震顫（+）。移動性濁音（+），肝區叩擊痛（+）。腸鳴音5次/分。雙下肢凹陷性水腫（+）。
輔助檢查
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入院前
胃鏡示：非萎縮性胃炎伴膽汁返流。
腹部彩超：肝大，內所見為輕度脂肪 膽胰脾未見明顯異常（2021-12-18）
肝功能：TB：13.5µmol/L，DB：2.3µmol/L，IB：11.2µmol/L，ALT：40U/L；Glu：7.35mmol/L；糖化血紅蛋白：5.55%；血脂：正常。
血常規：WBC：9.78×109/L，RBC：4.66×1012/L，HGB：136g/L，PLT：429×109/L；CRP：46.8mg/L；超敏C反應蛋白：＞5mg/L。
腹部彩超示：1.中量腹水 右側胸腔積液 2.脂肪肝 3.膽囊壁毛糙。
婦科彩超示：子宮附件聲像圖未見明顯異常（2022-02-12）
胸部CT：1.右肺下葉及部分中葉不張 2.右側胸腔大量積液。
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入院後輔助檢查結果
肝功能：TB：9.00µmol/L，DB：2.00µmol/L，IB：7.00µmol/L，ALT：98U/L，AST：66U/L，ALP：136U/L，GGT：69U/L，ChE：4253U/L，Alb：28g/L，Glu：5.94mmol/L；電解質：K：3.18mmol/L，Ca：1.91mmol/L，余正常；
腎功能：正常；尿液分析：正常。
HBVM：HBsAg（-），抗HBs（-），HBeAg（-），抗HBe（-），抗HBc（-），抗HBc-IgM（-）。抗HCV（-），抗HIV（-），RPR（-）。
凝血系列：PT：17.21(Sec)，INR：1.42。
心電圖：竇性心動過速（113次/分）
CRP：39mg/L。
全腹部平掃+增強CT：1.腹膜明顯增厚考慮腹膜轉移瘤 2.肝左葉內側段包膜下低密度灶（性質待定） 3.大量腹水 4.腹主動脈及髂動脈硬化 5.右側心膈角結節影考慮淋巴結顯影。
盆腔CT平掃+增強：1.兩側子宮角鈣化灶 2.盆腔積液。
入院後初步診斷：腹腔積液 細菌性腹膜炎 胸腔積液 低蛋白血症 電解質代謝紊亂 膽汁反流性胃炎 脂肪肝
給予抗感染、利尿、排放胸水、腹水，輸注人血白蛋白、保護胃黏膜、糾正電解質紊亂等支持對症治療。
腹水白蛋白梯度＜25g/L；CA125：＞5000U/ml。
分析
該病例特點：
1. 中年女性，以「活動後氣短、腹脹10天」入院；
2. 既往無心臟、肝臟、腎臟疾病史，短期內出現大量胸、腹水；
3. 心臟及肝、腎功能未見明顯異常；
4. 存在低蛋白血症；
臨床上引起胸水、腹水的原因很多，肝臟疾病（如：病毒性肝炎導致的肝硬化失代償期）、肝臟腫瘤、自身免疫性肝病（如：自身免疫性肝炎、原發性膽汁性膽管炎導致的肝硬化失代償期）、心臟疾病（如：心功能不全、心源性肝硬化）、結核性胸膜炎（或者腹膜炎）、肺部腫瘤、腹腔腫瘤等疾病都可以引起。
因患者感活動後氣短症狀較明顯，且不能排除惡性胸、腹水所致，和患者溝通後給予排放胸、腹水，穿刺時感胸膜、腹膜較韌，排放胸水為血性（內含白色絮狀物），腹水為黃色（內含少量絮狀物及殘渣），術後行胸腹水塗片檢查找癌細胞。
圖1 胸水
圖2 胸水
圖3 腹水
胸、腹水塗片：（胸腹水）鏡下見大量聚集成團的核異質細胞，符合癌細胞，建議石蠟包埋及免疫組化，進一步確診分型；
果然為癌性胸腹水，和患者及家屬溝通後行進一步檢查：胸水免疫組化：MC（+）、Ki67(+,60%)、CK7（+），P53(突變），考慮高級別癌，漿液性癌不能除外，需補做免疫組化（WT1、PAX8）除外卵巢來源；（胸水）石蠟包埋切片中可見乳頭狀分布的核異質細胞；結合免疫組化，符合卵巢來源高級別漿液性癌，免疫組化：WT1（+）、PAX8（+）。
檢查結果出來後診斷明確：卵巢腫瘤 腹腔積液 胸腔積液 細菌性腹膜炎 低蛋白血症 電解質代謝紊亂 膽汁反流性胃炎 脂肪肝
給予排放胸、腹水，利尿、抗感染、營養支持、糾正低蛋白血症、鎮痛、保護胃黏膜、糾正電解質紊亂等支持對症治療，患者症狀好轉出院轉上級醫院進一步治療。
隨訪：患者於當地醫院腫瘤科行放療、化療治療後病情逐漸好轉，胸、腹水逐漸消退，目前病情穩定，繼續隨訪中。
心得體會
漿膜腔積液是臨床常見的體徵，病因較複雜，胸腔積液主要為結核性胸膜炎、惡性腫瘤，且有向惡性腫瘤發展為主的趨勢；腹腔積液主要病因有肝硬化、腫瘤和結核等。此患者既往無心臟、肝臟、腎臟等導致漿膜腔積液的病史，短期內出現胸、腹腔積液，高度懷疑惡性腫瘤，入院前因大量積液干擾導致婦科彩超發現病灶，通過漿膜腔積液塗片、免疫組化等檢查發現卵巢來源腫瘤，使疾病得到及時診斷及治療。
該病例提示我們，在以後的臨床工作中，要及時行積液穿刺檢查，可減輕患者臨床症狀，用心觀察，通過穿刺時的感覺：惡性腫瘤時腹膜、胸膜較韌，穿刺時不易穿透，另外觀察漿膜腔積液的顏色：惡性腫瘤多為血性、甚至含有絮狀物、殘渣，初步判斷疾病的性質，結合積液的生化、常規、免疫組化等檢查及時明確病情，使患者得到規範治療，獲得更長的生存期及更好的生活質量。
這例患者提示我們，對於臨床上出現的胸、腹腔積液的患者，如條件許可，應積極抽取積液進行檢驗，觀察其顏色、混濁度，查找癌細胞，其臨床意義，不可小覷！
指導專家
邵鳴
永濟市肝膽胃病專科醫院
院長
現任北京亞太肝病診療技術聯盟山西省聯盟副理事長、全國肝膽病諮詢專家、中華消化心身聯盟常務理事、全國疑難及重症肝病攻關協作組委員、肝膽好醫生、山西省中西醫結合肝病專業委員會副主任委員、山西省醫學會感染病學專業第八屆委員會常務委員、山西省醫師協會感染病分會常委、山西省醫師協會消化分會常委、山西省醫師協會肝病分會常委、運城市肝病專業委員會副主任委員、運城市介入專業委員會副主任委員。《疑難及重症肝病查房實錄》編委。
肖玉珍
永濟市肝膽胃病專科醫院
副院長
現任北京亞太肝病診療技術聯盟會員、全國疑難及重症肝病攻關協作組成員、中華消化心身聯盟山西省聯盟會員、遺傳代謝性肝病全國委員、自身免疫性肝病全國委員、運城市肝病專業委員會會員。為《疑難及重症肝病查房實錄》編委、《消化科病例分析－入門與提高》編委、《發熱性疾病疑難病例精解》編委。「C肝篩查 不容忽視」榮獲「肝膽相照」杯肝炎防治科普大賽優秀獎；2020年度、2021年度、2022年度榮獲肝膽相照平台科普達人獎。