EuroPCR 2023丨楊清教授：從DEFINE FLAIR研究5年隨訪結果再看iFR技術與冠脈生理學評估展望
編者按冠狀動脈生理學評估指導冠脈血運重建策略能夠顯著改善患者的遠期預後。血流儲備分數（FFR）技術可以在冠狀動脈存在狹窄病變的情況下，評估心肌最大充血狀態下的狹窄遠端冠狀動脈內平均壓（Pd）與冠狀動脈口部主動脈平均壓（Pa）的比值，是當前最經典的冠脈生理學評估手段。但FFR測定需靜脈注射腺苷以獲得微循環最大充血狀態，操作繁瑣，實際臨床應用存在困境。瞬時無波形比率（Instantaneous Wave-free Ratio，IFR）是用來評估冠狀動脈狹窄程度的新指標，因無需注射腺苷，操作相對簡單。在2023年歐洲介入心臟病學大會（EuroPCR 2023）上，公布了DEFINE-FLAIR研究5年隨訪結果。《國際循環》特邀天津醫科大學總醫院楊清教授進行精彩點評。
研究方法和結果
DEFINE-FLAIR研究是一項多中心隨機試驗，比較了FFR或iFR指導的PCI相關的結果。共納入17個國家、45個中心的2492例患者（iFR組1242例、FFR組1250例）。研究1年隨訪結果顯示：與傳統FFR技術指導相比，iFR指導組患者全因死亡、非致死性心梗或1年時計劃外血運重建的複合終點發生率更低，同時不良事件（呼吸困難、胸痛、心律失常、低血壓以及支氣管痙攣、室性心動過速等）發生率更低。
此次公布的為DEFINE FLAIR研究5年隨訪結果。結果顯示：在DEFINE FLAlR研究中，超過80%患者完成5年隨訪，FFR組和iFR組的MACE事件發生率無顯著性差異（圖1）。兩組的非致死性心肌梗死及計劃外血運重建發生率均相似（圖2）。但iFR指導組患者的全因死亡率更高（圖3），其中心血管死亡的主要差異為心源性猝死和心力衰竭在iFR組發生更多（圖4）。延遲血運重建與已完成血運重建的患者中，5年隨訪結果相似（圖5）。
總體而言，除次要終點的死亡率外，在DEFINE FLAlR研究中觀察到的5年結果與其雙生子研究iFR SWEDHEART中報告的結果相似（圖6）。
點評
楊清教授
天津醫科大學總醫院心內科主任，醫學博士，博士生導師。中華醫學會心血管病學分會肺血管病學組委員，中國醫師協會介入醫師分會第二屆委員會心臟介入專委會副主委，中國醫師協會整合醫學分會第一屆委員會整合心血管病專委會常委，中國醫師協會中西醫結合分會心力衰竭委員會副主委，中國卒中學會心血管病分會委員，歐洲心臟病學會委員（FESC），美國心臟病學會委員（FACC），天津市醫師協會常委，天津市整合醫學會心血管分會主委，天津市藥理學會臨床心血管藥理專委會主委，北京市慢病管理協會委員，北京市精準醫學學會發起人之一、秘書長，《中國循環雜誌》通信編委、《中國心血管病雜誌》副主編、《實用內科雜誌》編委。
結合之前發布的iFR-SWEDEHEART研究5年隨訪數據，兩大研究相似的隨訪結果表明，在冠心病患者中，與FFR指導的血運重建策略相比，iFR指導的血管重建策略在MACE事件率方面比較沒有差異，特別是對於延遲支架植入策略的患者，iFR與FFR具有相似的陰性預測價值。但在5年隨訪中發現，iFR組指導進行介入治療的患者中，全因死亡和心血管死亡風險顯著增加，主要原因是iFR組患者心源性猝死和心力衰竭發生風險增加。對於這些結果，我們還需要進一步分析潛在原因。
相比FFR技術，iFR在操作過程中省略了藥物注射的過程，顯著減少了手術時間和醫療花費，同時避免了藥物注射相關的不良事件的發生。目前，FFR技術已經過FAME系列研究等諸多臨床研究的證實，而iFR技術與FFR的潛在差異，可能需要我們謹慎的解釋現有研究結果。另一方面，更加先進的QFR、CaFFR等基於造影+算法的技術也已出現，而且基於CTA的CT-FFR已可以實現無創性功能學評價，因此，未來我們也期待更多安全、便捷、有效的冠脈生理學評估手段，帶給患者更多的診療獲益。