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患者心電圖ST段抬高，這樣確診
以往，當我們提及ST段抬高心電圖，第一反應通常是急性ST段抬高型心梗，然而臨床中有許多心血管疾病雖同樣表現為ST段抬高，但並非急性心梗。
2002年的一項分析了212例患者的薈萃分析顯示，30.2%出現ST段抬高心電圖的患者存在左室肥厚、25.9%存在急性心梗、16.5%存在束支阻滯、其他還有心包炎、室壁瘤等，臨床上還有應激性心肌病、Brugada綜合徵、主動脈夾層等，也同樣會存在。
由此可見，STEMI在存在ST段抬高心電圖的疾病只占了不到四分之一，還是小心為妙！
那麼究竟如何鑑別、診斷心電圖表現為ST段抬高的非急性心梗疾病？來自四川大學華西醫院的心內科副主任醫師王勉給出了她的「獨門妙招」。
1 正常ST段抬高、早期復極或正常變異vs急性心梗
症狀：年輕、無冠心病等高危因素、無胸悶、胸痛等自覺症狀；
ECG: J波。ST弓背向下收抬高不嚴重，無動態演變。無血管分布特點；
酶學： (-)
難點：神經官能症合併正常ST段抬高。
2 左束支傳導阻滯（LBBB）vs急性心梗
症狀：若患者為新發左束支阻滯，需要鑑別急性心梗；若患者既往已存在左束支傳導阻滯，則發生急性心梗的可能性相對較小。此外，需要注意患者有無心臟病史，發作時是否存在典型心絞痛症狀或急性心梗的發病過程；
ECG：左束支阻滯主要是V1-V3凹面向上抬高，V4抬高較少, T波一般不倒置，另外需要注意QRS寬；
酶學：(-) 。若患者合併心衰或感染，酶學可(+)；
必要時進行冠脈檢查：造影或CT。
3 左心室肥厚vs急性心梗
症狀：有無心臟病史。有無典型的心絞痛以及急性心梗的發病過程。ECG有無動態演變（王勉老師提示，左室肥厚的患者不會出現心電圖的動態演變過程）；
ECG: V1-V3導聯凹面向上抬高， V4抬高較少，T波一般不倒置；
酶學：(-) 。合併心衰、感染可(+)；
心臟彩超：左室肥厚；
冠脈檢查：造影或CT。
4 急性心包炎vs急性心梗
症狀：急性心包炎的患者的胸痛往往較尖銳，與呼吸相關、躺下明顯。患者在發病時通常會採取前傾體位以被動減輕胸痛症狀；
ECG：可見廣泛的ST段凹面向上抬高、無法進行血管定位，多見於側壁、下壁。且PR段壓低；
酶學：(-) 。合併嚴重感染（心肌炎）可(+) ；
心臟彩超：心包積液；
冠脈造影：鑑別困難可造影。
5 急性心肌炎vs急性心梗
症狀：首先，急性心肌炎與急性心梗好發年齡不同；其次要了解患者的病史、前驅症狀，有無胸痛。此外，急性心肌炎的主要症狀表現為心衰、心律失常。嚴重心肌炎可表現為心源性休克，但不會出現劇烈的、如急性心梗樣的心絞痛發作；
ECG：分布廣泛,無血管定位，可見病理Q波。合併心律失常，室性多見導阻滯和加速性室速；
酶學：(+)；
心臟彩超：心功能下降，後期可表現為左室長大；
冠脈造影：鑑別困難可造影。
病例
患者男性、60歲，胸悶氣短2周、加重1天來院。有糖尿病、糖尿病腎病病史，長期進行透析治療。這個患者的I導聯、aVL導聯及V2、V3、V4、V5、V6導聯均呈明顯的ST段墓碑樣改變 ，形似前壁及側壁心梗。
在行急診冠脈造影后發現患者情況正常，但心肌標誌物明顯升高，最終考慮為重症心肌炎。治療期間患者突發意識喪失，恢復後心電圖如，呈室性逸搏心律。最終患者因重症心肌炎去世。
王勉老師提醒，有時重症心肌炎與急性心梗的心電圖情況易混淆，需注意鑑別。
課程亮點：
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ＳＴ段抬高的形態與病因是什麼？
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ＳＴ段抬高各種症狀的心電圖的如何進行鑑別診斷？
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結合多個病例一對一詳細解析