作者：胡紅永 雲南省大理白族自治州人民醫院核醫學科
肝臟作為人體激素代謝的加工廠，對體內激素的分解，滅活、合成有著重要的作用，因此激素代謝是否能及時有效都與肝臟的功能有密切相關。
在已知的研究中我們可以發現，肝臟的功能是否正常影響著甲狀腺激素和垂體性腺激素的代謝，隨著肝功能受損的嚴重程度不同，在調節甲狀腺激素合成、轉化、滅活等功能時有明顯的干擾。
肝臟功能的損傷導致激素不能及時代謝，從而使甲狀腺功能檢測結果出現異常。查閱相關資料我們可以看到，許多學者在觀察肝臟疾病對甲狀腺的影響時，發現患者肝功能不全以及肝功能衰竭均可導致甲狀腺激素水平的改變。
案例經過
患者男，24歲。主訴：發現皮膚黃染伴腹痛、嘔吐、腹瀉10餘天。患者訴10餘天前無明顯誘因出現皮膚、眼睛發黃，無皮膚瘙癢，伴腹痛，為上腹部陣發性脹痛，程度較輕，無明顯放射痛。進食後感噁心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，為非噴射狀，進食油膩食物時明顯，無嘔血、反酸、噯氣、惡臭等不適。伴腹瀉，解黃色稀水樣便，約3-4次/日，量不多，無黑便、粘液膿血便，無發熱、畏寒、寒戰等不適。自行服用「藏藥」治療，具體不詳，患者症狀無明顯緩解。現為進一步診治至我院，門診以「黃疸查因」收入消化科。
病程中，患者時有咳嗽、咳痰，為黃色濃痰，量較多，無胸悶、氣促、胸痛、咯血、呼吸困難，無尿頻、尿急、尿痛、少尿等不適。自起病以來，患者精神、睡眠欠佳，飲食差，大便如上述，間斷解濃茶色小便，量正常，近10餘天體重下降約2.5kg。既往史：否認「高血壓、糖尿病、心臟病」等慢性病史，否認「肝炎、結核、瘧疾」等傳染病史，否認手術、外傷及輸血史，否認食物及藥物過敏史。預防接種史不詳。
患者1月1日甲狀腺功能檢測結果見報告單1，我們可以看見該患者甲狀腺激素升高但促甲狀腺激素未被抑制。通過患者申請單診斷：黃疸查因？我們可以初步判斷該患者是否是因為肝臟疾病導致的甲狀腺功能異常。通過LIS系統查閱其在檢驗科檢查的B肝兩對半及肝腎功能，見報告單2、3證實了我們的判斷。那麼導致該患者甲狀腺功能異常的原因是什麼呢？
報告單1
報告單2
報告單3
報告單4
案例分析
該患者1月1日甲狀腺功能檢查結果顯示：甲狀腺激素異常，促甲狀腺激素未被抑制。是否是標本檢測時出現誤差。在接到臨床醫生電話時，我科人員第一時間排除標本問題、試劑和加樣導致的偶然性誤差。便於當日對該患者標本T4及TSH重新上機進行檢測，結果沒有太大變化，排除樣本錯誤。
排除分析前及分析中的誤差。在檢驗申請單中我們注意到該患者的診斷為：黃疸查因。這給我們一個大致的判斷方向，該患者是否是因為肝臟疾病導致的甲狀腺功能異常，通過查閱LIS系統見報告單2、3，我們可以看到該患者，感染標誌物定性測定：HBsAg陽性、HBeAg陽性、HBcAb陽性，提示B肝大三陽。
肝功能:TBIL 156.1umol/L、DBIL 98.1umol/L、IBIL 58.00umol/L、ALT 522U/L、AST 359U/L、ALP 129U/L，提示肝損傷伴膽汁淤積。為進一步明確其甲狀腺功能異常的原因，我們特意與該患者主管醫生聯繫，希望能再讓該患者進行促甲狀腺激素受體抗體檢測，在查閱患者病歷時我們也注意到內分泌科的會診意見，建議其進行甲狀腺B超及甲狀腺顯像檢測。
1月3日促甲狀腺激素受體抗體1.30。2023-01-03甲狀腺彩超示：1.甲狀腺回聲不均質聲像；2.甲狀腺雙側葉實性及囊實性結節聲像,TI-RADS 3.建議擇日複查。同時該患者2023-01-05甲狀腺顯像提示：雙側甲狀腺血流灌注未見明顯異常，體積增大，攝鎝功能稍增強，顯像劑分布欠均勻，請結合臨床及超聲檢查。
因此結合患者甲狀腺功能結果、甲狀腺B超及甲狀腺顯像。我們排除內源性物質干擾引起的甲狀腺檢測結果異常。考慮該患者應該為甲狀腺毒症。在1月5日內分泌科會診意見中我們也可以看到其會診意見為：甲狀腺毒症。
其產生機制為：在正常生理條件下，TT4在肝臟各種脫碘酶的作用下產生rT3和三碘甲狀腺原氨酸(triiodothyro-nine,T3)，而在肝炎患者中，由於肝功能的嚴重損傷使甲狀腺素(thyroxine，T4)不能以正常的速度將T4轉化為T3，導致患者肝臟中T3水平下調；由於肝臟失代償最終導致T4也出現下降。
由於T4脫碘受到影響，T4的另一產物rT3降解減慢，導致其在血清中的水平呈上升趨勢。由肝臟合成甲狀腺素結合球蛋白（TBG），TBG是甲狀腺激素在血液循環中的主要載體蛋白，對甲狀腺激素的貯存、運輸、代謝以及維持甲狀腺激素的濃度和游離甲狀腺激素的動態穩定，均具有重要的作用。同時肝臟又是合成TBG的重要器官，當肝臟受到損害時影響TBG的合成，其必然也會影響甲狀腺激素的代謝。
知識拓展
TT3是甲狀腺激素對各種靶器官作用的主要激素。T3主要在甲狀腺以外，尤其是在肝臟由TT4經酶解脫去5`位碘生成。因此，血清TT3濃度反應出甲狀腺對周邊組織的功能甚於反應甲狀腺分泌狀態。TT4轉變成TT3的減少會導致T3濃度的下降。肝臟作為合成TBG的重要器官，當肝臟受到損害時其合成TBG能力下降，這必然會甲狀腺激素的代謝。
查閱相關文獻我們發現，很多肝病患者血清甲狀腺激素的變化與其病情輕重相關性密切，尤其是在肝硬化、肝癌的患者中，其甲狀腺激素的改變尤為突出。肝臟對甲狀腺激素的合成、轉化和滅活有重要的調節作用，在其調節功能受到障礙時，使整個下丘腦-垂體-甲狀腺軸的調控功能紊亂，因而在檢測患者的甲狀腺功能時往往出現甲狀腺激素的異常變化。
趙艷娟等在對36例急性B型肝炎的甲狀腺激素水平變化研究中分析發現，其TT4，TT3，FT3，FT4較健康對照組明顯增高。認為甲狀腺激素在急性B型肝炎中的變化是由急性肝臟嚴重損傷所致，因此可以根據甲狀腺激素水平異常升高發生的時間初步估計疾病發生的時間。
秦慧清對287例慢性B型肝炎，B肝肝硬化患者血清甲狀腺激素水平變化的研究中其結論認為：慢性B型肝炎有少數患者血清甲狀腺激素水平有變化，B肝肝硬化患者的血清甲狀腺激素水平的大多降低；慢性B型肝炎及與B肝肝硬化兩組比較，肝硬化組血清甲狀腺激素水平有顯著降低；B肝肝硬化患者的血清甲狀腺激素水平隨著疾病的嚴重程度而下降，甲狀腺激素水平可以為臨床判斷肝臟的儲備功能及肝硬化的預後提供重要依據；肝硬化患者甲狀腺功能異常多表現為低T3綜合徵、低T3、T4綜合徵，TSH可以正常，略偏高，甚至發生甲狀腺機能減退症。
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