來源：圍術期醫學論壇

加速康復外科（ERAS）是指運用各種有效手段對圍手術期患者進行處理，以最大程度減少手術相關應激、預防器官功能障礙、加快患者術後恢復、改善預後，從而提供更優質的醫療效果。ERAS在許多擇期手術中取得了成功，今日分享參考結直腸術後ERAS指南提出的剖宮產術後快速康復（ERAC），目的在於規範孕產婦圍術期管理、降低孕產婦和新生兒的病死率、加速產科術後康復。

講者介紹

術前準備

1. 患者教育

理想方法：跟患者和家屬面談，向患者詳細介紹手術和ERAC相關內容及ERAC目的。

最低要求：手術前1天將ERAC手冊發放給患者，讓患者了解剖宮產過程及ERAC相關內容與目的。

2. 術前禁食水

患者術前6~8小時禁食固體食物。

患者術前2小時禁水及含糖飲料，在此之前對無糖尿病孕婦推薦飲用含糖飲料。

推薦：孕產婦糖攝入量45 g。

3. 優化血色素水平

所有孕婦術前檢測血色素水平，缺鐵性貧血的孕婦應根據缺鐵程度，口服或靜脈補充鐵劑，其他類型的貧血應予以相應對症治療。

術中處理

1.預防性使用抗生素

剖宮產感染率是順產的2~50倍，指南推薦所有剖宮產產婦預防性使用抗生素。

傳統抗生素要求臍帶結紮後使用，但確切證據表明，切皮前60 min使用抗生素比臍帶結紮後使用更能降低感染髮生率。

2. 液體管理

目標導向液體治療是ERAS液體治療的核心，但目標導向液體治療在ERAC中是否受益尚無定論，一般建議液體輸注<3 L。剖宮產中產婦低血壓的主要原因是產婦椎管內麻醉後心臟後負荷降低，故單純的液體復甦並不能降低產婦低血壓的發生率，快速輸注去氧腎上腺素與晶體液，可有效降低產婦術中低血壓的發生率。

3. 血壓管理

目的：低血壓是引起術中噁心嘔吐（IONV）的最常見因素，血壓管理可以降低IONV，保證子宮胎盤血流和胎兒氧供。

與麻黃鹼相比，去氧腎上腺素更能維持胎兒酸鹼狀態，降低IONV發生率。

推薦預防性泵注50 μg/min去氧腎上腺素+快速輸注2 L晶體液預防低血壓。去甲腎上腺素可作為去氧腎上腺素的替代治療。

IONV/術後噁心嘔吐（PONV）

產婦剖宮產術中需要制定個體化IONV/PONV預防和治療方案，而術中低血壓是誘發IONV/PONV的重要因素。

如何預防IONV/PONV

①建議聯合使用兩種不同機制的止吐藥物，如：昂丹司瓊4 mg（5-HT拮抗劑）、地塞米松4 mg（糖皮質激素，對IONV/PONV皆有效）、甲氧氯普胺10 mg（D2受體拮抗劑，只對IONV有效）等藥物聯合應用。

②選擇適當的鎮痛技術。

③減少阿片類藥物的使用，使用鞘內嗎啡鎮痛技術（ITM）。

4.體溫管理

腰麻後產婦體溫快速下降約1.3 ℃，產婦術中最低體溫出現在腰麻後1 h，平均4.5 h後體溫可以恢復到術前水平，但是仍有29%的產婦術後8 h體溫才恢復。

腰麻後60 min患者體溫降到最低，此時大多數患者已經離開手術室。但患者體溫在腰麻後480 min還沒有恢復到術前正常值，因此產婦剖宮產時體溫保護值得重視。主動給予患者保溫措施是否有效尚無定論，但手術室溫度與產婦及新生兒體溫明顯相關，因此在進行剖宮產術前要將手術室升溫到22 ℃，並使用加溫輸液裝置。

5.術後鎮痛

剖宮產術後鎮痛至關重要。

嗎啡：建議硬膜外注射劑量為1~3 mg，鞘內注射劑量為50~150 μg。

非阿片類藥物在疼痛開始前即可開始使用。

酮咯酸：腹膜關閉前給予15~30 mg靜脈注射。

對乙醯氨基酚：分娩後靜脈注射或在分娩前後口服。

局部神經阻滯：通常採取傷口局麻藥封閉、超聲引導下腹橫肌平面（TAP）阻滯或腰方肌阻滯。

6.子宮收縮藥物的使用

建議使用最小劑量的子宮收縮藥物維持產婦子宮張力，縮宮素預防產婦術後出血劑量為15~18 U/h。若產婦在剖宮產術中發生出血應立即停止ERAC，啟動術中出血搶救方案。

延遲臍帶結紮益處

延遲結紮臍帶可增加足月兒體內鐵的貯存，增加血色素水平，利於足月兒生長發育。與早結紮相比，血色素和鐵的增加可以持續到足月兒出生後6個月。延遲結紮臍帶可提高早產兒過渡期循環，減少早產兒出血，降低早產兒壞死性小腸結腸炎和心室出血的發生率。延遲結紮臍帶並不會增加產婦出血和輸血風險，因此是否延遲臍帶結紮應根據實際情況決定，如遇到產婦不穩定、新生兒需要搶救或新生兒黃疸的情況，延遲臍帶結紮不適用。

推薦：對於情況合適的足月兒和早產兒延遲結紮臍帶30~60 s。

7.早期母嬰接觸和早期哺乳

施行術中母嬰接觸的條件：撤掉產婦身上的電極導聯，保證產婦胸前有足夠的空間並有足夠的手術室空間，允許專業護士指導產婦安全地的進行母嬰接觸，但要注意維持產婦和新生兒體溫。

8.預防栓塞

剖宮產發生栓塞的風險是其他手術的2倍，但是對於健康孕婦，栓塞的發生率仍然比較低。

建議：對於沒有服用抗凝藥物的剖宮產產婦，建議使用氣泵預防栓塞，直至產婦可以自由活動為止，而高危產婦推薦使用藥物預防栓塞。

術後處理

1.早進食

ERAC主張早期進食，可加速腸道功能恢復，減少術後代謝紊亂和應激反應，增加胰島素敏感性。

推薦：術後60 min可以飲水，如果無其他不適，術後4 h可以正常進食。

2.控制血糖

糖尿病產婦建議控制血糖處於正常水平（180~200 mg/dl），常規監測產婦和新生兒血糖水平，高血糖（>200 mg/dl）與多種產後併發症相關。

3.早期活動

運動功能恢復後建議即刻活動，早期活動可以減少胰島素抵抗、降低患者低氧發生率、減少肌肉無力和萎縮、降低靜脈血栓發生率。

影響早期活動的因素：靜脈通路不完善、患者疼痛、頭暈、PONV、運動功能恢復延遲、鎮靜藥物的使用。

推薦：

術後0~8 h：坐在床邊或坐在床邊的椅子上。

術後8~24 h：樓道散步1~2次或更多。

術後24~48 h：樓道散步3~4次或更多，床下活動時間>8 h。

4.早期拔除尿管

太早拔出尿管可能導致尿瀦留，並需要重新置入導管。而神經阻滯和術中服用阿片類藥物可能延緩導管拔出，因此推薦術後6~12 h拔出尿管。

5.促進腸道功能恢復

腸道功能恢復可減少阿片類藥物的使用，可通過咀嚼口香糖或使用其他促進腸道功能的藥物（多庫脂鈉、聚乙烯乙二醇、西甲矽油等），促進產婦腸道功能恢復。

6.術後多模式鎮痛

目的：減少術後疼痛，促進產婦早期活動，減少住院期間及出院後阿片類藥物的使用。

多模式鎮痛方案：服用低劑量且長效的阿片類鎮痛藥、非甾體抗炎藥（NSAIDs）、對乙醯氨基酚等，並進行局部神經阻滯。值得注意的是，服用加巴噴丁對剖宮產鎮痛並沒有優勢。

推薦藥物方案

①對乙醯氨基酚650~1000 mg，q6 h。

②NSAIDs類：手術室胎兒娩出後靜脈給予酮洛酸15~30 mg後，給予布洛芬600 mg q6 h或其他NSAIDs類藥物如萘普生500 mg，q12 h。

③羥考酮2.5~5 mg，q4 h，長期備用使用。

④神經阻滯可以作為藥物治療疼痛效果欠佳的補救手段。

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