硬腦膜動靜脈瘺 (DAVF) 是顱內少見而複雜的血管性疾病，其病因及發病機制尚不清楚。治療方法主要包括手術治療、經動脈血管內治療，但由於硬腦膜動靜脈瘺通常是多瘺口，供血動脈複雜，用單純動脈栓塞難以治癒，將病變完全切除則風險較高，成為臨床棘手難題。
近期，上海藍十字腦科醫院腦血管病病區張琪博士團隊在長海醫院方亦斌教授指導下，在複合手術室採用「經皮靜脈竇直接穿刺栓塞治療硬腦膜動靜脈瘺」技術，為一位多次治療未愈的複雜硬腦膜動靜脈瘺患者成功進行了手術，解除其病痛，術後患者臨床症狀消除，現正在康復中。
▲ 張琪博士團隊正在為患者手術
經靜脈入路治療硬腦膜動靜脈瘺安全有效
硬腦膜動靜脈瘺是指動脈與靜脈直接交通在硬腦膜及其附屬物大腦鐮和小腦幕的一類血管性疾病，顱內外的供血動脈直接與顱內靜脈竇溝通，也稱為硬腦膜動靜脈畸形。
該病約占顱內血管畸形的 5%~15% 左右，可發生在硬腦膜的任何部位，常見於成年人。發病機制不明，也可以是外傷、醫源性、腫瘤、炎症等因素導致的頸內或頸外動脈的腦膜分支破入海綿竇。
其臨床表現與瘺口的大小、靜脈引流的方向密切相關，瘺口越大症狀越重;經碟頂竇或基底靜脈向顱內引流，靜脈高壓，可表現為頭痛頭暈，嚴重時可出現腦出血;向眼靜脈引流，可表現為眼球突出或搏動、結膜充血水腫、眼球活動受限;向岩上竇或岩下竇引流，可表現為耳鳴，聽診器可在眼部、顳部、乳突部聞及吹風樣雜音。壓迫健側，表現可加重。
血管內介入治療是顱內硬腦膜動靜脈瘺治療的首選治療方法。隨著Onyx(新型栓塞劑)時代的到來，經血管內途徑治療硬腦膜動靜脈瘺獲得了突飛猛進的進展。血管內治療硬腦膜動靜脈瘺，大體上可分為經動脈途徑和靜脈途徑。不管何種途徑，患者必須存在適合微導管超選的路徑，使得栓塞導管可以到達瘺口，從而確保 Onyx 膠可以彌散至引流靜脈端，完全閉塞引流靜脈，才能徹底治療硬腦膜動靜脈瘺。
有研究認為，靜脈途徑比動脈途徑更安全，且具有更高的即刻完全栓塞率，近年來，經靜脈端治療取得較好效果。
《2015美國硬腦膜動靜脈瘺指南》指出，經靜脈入路治療硬腦膜動靜脈瘺安全有效，如海綿竇區動靜脈瘺，常選擇經岩下竇或眼上靜脈入路作為首選入路。同樣，經靜脈入路還可以用於治療許多顱底部瘺，如枕髁靜脈，緣竇，乙狀竇、橫竇和岩上竇。
經皮靜脈竇穿刺栓塞治療解難題
今年 67 歲的黃老漢(化名)3年前因頭部外傷在杭州一家醫院就診時發現硬腦膜動靜脈瘺，行硬腦膜動靜脈瘺栓塞術;出院半年後頭痛脹痛復發，後行硬腦膜動靜脈瘺切除術;2年前複查 DSA 發現仍有殘餘，再次行硬腦膜動靜脈瘺栓塞術。近期再次出現頭痛，後在家人陪伴下到上海求醫，慕名來到上海藍十字腦科醫院就診。
▲ DSA檢查顯示，左側竇區動靜脈瘺
DSA 檢查顯示，左側竇區動靜脈瘺，靜脈瘺術後改變，供血動脈為枕動脈，通過皮層靜脈引流至橫竇，左側椎動脈通過肌支供血匯入枕動脈。
張琪博士指出，該患者在外院多次治療，常規動靜脈穿刺已無合適入路，遂決定在複合手術室下直接穿刺靜脈竇治療硬腦膜動靜脈瘺。
上海藍十字腦科醫院全數字化 Hybrid-OR 複合手術室又稱雜交手術室，它採用百級層流凈化系統，懸吊式機架系統，4.5米超長縱向移動，將目前世界先進的飛利浦血管造影系統 (DSA) 直接安裝在手術室內，同時還配備了全球先進的德國蔡司手術顯微鏡(雙螢光)OPMI-PENTERO-900，德國 Drager 多功能麻醉機，術中神經監護系統，Maqute 全自動手術床等一系列先進設備。
利用複合手術室條件，將外科手術和介入治療很好地結合起來，能夠同時避免單純介入手術和直接開顱手術的缺陷，最大程度地降低手術風險。
▲ 術前定位
歷時1小時 瘺口栓塞成功
8月23日，在複合手術室，在長海醫院方亦斌教授指導下，張琪博士根據之前造影手術標記點確定平行左側外耳道手術切口約 8cm，切開頭皮各層至顱骨，剝離骨膜，牽開，以咬骨鉗咬開一約 3cm 缺口，充分暴露橫竇。
▲ 造影確認位置後，穿刺左側橫竇，置入 Echelon10 微導管
▲ 再次造影確認位置後，填入 HELIX 6/20彈簧圈
▲ 微導管造影確認後，注入 Onyx 18膠 5ml
經左側股動脈以單彎造影管超選至左側頸總動脈造影明確靜脈穿刺點入路，予以穿刺針穿刺成功後造影明確在位，隨後 Echelon 10微導管到位橫竇，填入一枚彈簧圈做塞子，造影明確位置後，緩慢注入 Onxy18膠 5毫升，鑄膠彌散良好，通過靜脈逆向彌散至部分供血動脈內。複查造影，見瘺口完全被栓塞，引流靜脈消失，手術成功。
術後患者臨床症狀消除，精神矍鑠，現正在康復中。
▲ 術後影像
張琪博士介紹，硬腦膜動靜脈瘺在臨床上極不易被發現，一是因其致病原因比較輕微，一次感冒、一次幾乎沒太在意的頭部碰撞、有時甚至沒什麼原因就可能引起;二是其初期症狀輕微，頭暈、頭痛、耳鳴等，多數人往往認為是由耳朵或神經性等原因引起的而未進行進 一步檢查;三是因為硬腦膜靜脈瘺需要做全腦血管造影 DSA 檢查才能確診。所以，如患有頭暈、偏頭痛、耳鳴等症狀的患者，經多方面檢查未查出病因的，應注意 DSA 篩查硬腦膜動靜脈瘺。