上期說到卵巢癌生物學特性的「倒冰山」理論，和其他腹部惡性晚期腫瘤存在巨大差異。
卵巢癌的分布都幾種在腹腔臟器表面、腹膜表面，如同苔蘚一樣，它主要就是在表面附著。所以，晚期卵巢癌手術打開腹腔之後，在視覺上給人非常震撼的感官體驗，哪兒哪兒都是腫瘤。但是相比胃腸等其他腹腔臟器惡性腫瘤不同之處在於，卵巢癌晚期，你肉眼能看到的，就是腫瘤的絕大部分，暗藏於深部的腫瘤其實是很少部分。而胃腸等其他腹腔臟器腫瘤，往往是絕大部分腫瘤都暗藏於內，肉眼可看到的只是極少部分，肉眼看到的就如同冰山一角。
因為這樣的差異，決定了卵巢癌的腫瘤策略，在於胃腸腫瘤等其他腹部外科醫生非常難於理解「為什麼腫瘤都轉移成這個樣子了，你們還要做手術？對病人有什麼意義？」
今天要給大家講一下，關於卵巢癌手術和化療相輔相成的另外有一個話題。
卵巢癌的治療，手術和化療是相輔相成的。我們甚至很難界定二者哪個是主導，哪個是輔助。只有手術和化療完美配合的情況下，病人才能從中最大程度獲益。
通常一個卵巢癌病人從出現出現症狀，到接受治療，可能經歷這樣幾種路徑。
消化內科或者普外科——婦科
消化內科或者普外科——腫瘤內科
婦科——腫瘤婦科
腫瘤內科
病人的最終治療目的地可能是婦科、腫瘤婦科、腫瘤內科。這三者可能存在什麼區別呢？
這裡所說的婦科，主要是指非專門從事婦科腫瘤的婦科醫生，他們平日的臨床工作設計：人流、保胎、陰道炎、月經不調、卵巢囊腫、子宮肌瘤、子宮脫垂、生殖畸形、婦科腫瘤……等。這類醫生廣泛存在於各級綜合性醫院的婦科專業。這類醫生臨床基礎知識極其廣泛，經驗豐富，其中也並不乏精通婦科腫瘤綜合治療的行業領尖人物。但是，這類醫生的思維內核是綜合婦科的思維，更多綜合婦科的臨床醫生，其實並不了解婦科腫瘤。我曾經就是這樣一名綜合婦科的臨床醫生。當時的我，對於婦科腫瘤，也不是這麼都不懂，我也知道要參照NCCN指南，但是因為臨床中缺乏對惡性腫瘤綜合治療的全面性了解，缺乏足夠的感性認知，在很多問題的思考上，我和很多普通人甚至並無太大差別。例如卵巢癌，因為一發現就是晚期，治不好，老百姓認為治不好，治不好就別治了，我也認為治不好就別治了。但實際上，治療和不治療的差異，在有一部分病人還是非常巨大的。我之所以強調是「有一部分病人」，是因為確實會存在老百姓所想像的那種情況，治了，結果也不怎麼樣。
對於卵巢癌病人，在綜合婦科大夫和腫瘤婦科大夫哪裡可能經歷的差異，我這裡不詳細說，以後有機會再講。這裡我主要強調一下」是卵巢癌「，對於宮頸癌、子宮內膜癌來說，綜合婦科做腫瘤的大夫和腫瘤婦科的大夫在治療上就不存在太大差異。綜合婦科大夫，不了解化療，但是他們很擅長手術，只不過她們未必都擅長婦科腫瘤，尤其是卵巢癌的手術。
如果病人最後開始治療的地方，是在腫瘤內科，病人遇到的情況可能又不一樣。腫瘤內科醫生在婦科查體、手術時機的評估上，存在非常大的局限性。也就是說，一個晚期卵巢癌病人，如果初始治療在腫瘤內科，那麼她可能就一直打化療，打化療，直到治療結束。這過程中，沒有沒手術機會，能不能動手術，適不適合動手術，就沒人知道。
當然，卵巢癌大多數情況下，化療都是有效的，這裡絕對沒有詆毀腫瘤內科醫生不該打化療的意思。但是，一個充分治療的卵巢癌，應該充分結合手術和化療的綜合優勢。即便化療非常有效，但是對於100%的卵巢癌來說，化療耐藥只是個時間問題。
即便剛開始治療非常敏感的卵巢癌，也可能在最後幾個周期的化療過程中發生耐藥。而內科醫生往往會在這個時候才會想起外科」能不能給做做手術「。咱們不能說這個想法完全錯誤，但是時機肯定不對。
理想的卵巢癌治療，如果初始治療，可以直接手術切除達到肉眼無瘤的，那肯定首先直接手術，手術過後再打化療。如果預估腫瘤廣泛，手術無法滿意減瘤的，我們可以選擇先化療1~4個療程再評估手術機會。至於什麼時候是手術機會，不應該是CT檢查腫瘤完全被打得沒有的時候，應該在胸腹水得到控制，大塊腫瘤開始出現溶解，而又沒有完全消失的時候。這樣的時機應該是比較好的。一方面，這時候手術，能確保獲取新鮮的，有活性的腫瘤組織，便於病理大夫進行組織學的確診，以及進一步分子生物學的鑑定。另一方面，如果腫瘤被化療打來看不著了，你手術進去都不知道該切些啥。雖然現在腫瘤被打沒了，但是原來被化療打消的腫瘤附著部位，往往就是將來腫瘤復發的部位。如果能對這些腫瘤以及瘤床進行充分的手術處理，效果肯定是不一樣的。
指南在探討卵巢癌是否需要清掃淋巴結的問題上有如下建議：如果經歷了新輔助化療，化療前有盆腔淋巴結腫大，化療後即使該淋巴結消失了，仍然主張對該部位淋巴結進行切除。道理就是這麼個道理。
為什麼要儘可能手術減瘤？尤其是對那些化療很敏感的病人，我只打化療就把腫瘤治好了，還避免了一次手術的創傷，這難道不香麼？
當然，我不否認這也是一種值得選擇的選項之一。但從綜合發揮各種治療手段的優勢來說，手術還是應該提倡的。
手術減瘤，可以降低腫瘤負荷，減輕化療的負擔，從而也延緩的腫瘤耐藥的時間。
道理很簡單，一把槍打一個人，一下子就打沒了。但是如果你遇到訓練有素的，讓你打不著，就是打不著。打不著你也沒辦法。
如果同樣一把槍，打100個人，即便這100個人都是普通人，你總不可能一槍把100個人都打死。那剩下的沒被打到的人一定會反抗，甚至拿起武器還擊，直到你把所以人打死，或者你被剩下的人打死。但如果在開槍之前在人群中仍一枚炸彈，然後你再上去補槍，你被乾死的機會是不是會小很多？
相反，如果你開槍開到中途再扔炸彈，炸彈可能炸到大片的屍體，有生力量被屍體掩護，反而逃脫了。
化療就好比這一把槍，而手術就好比這顆炸彈。
化療和手術，都是消滅敵人有生力量的有效手段，配合使用，一定比單獨使用的效果要好。而扔炸彈的時機，肯定是在敵人有生力量比較集中，且在有效爆炸範圍內的時候，效果最好。
婦科腫瘤大夫，會在每次化療前的治療間期，對病人進行體格檢查和影像學的評估，尋找合適的手術時機進行減瘤手術。這一點對病人的最終治療效果是非常重要的。
這篇文章可能會觸動到一些人。我並非要刻意拉仇恨，或者指責其他專業醫生對卵巢癌病人的處置不當。本身對於晚期卵巢癌這種不可治癒的疾病，我們就很難用一致的標準去評價每一個病人。即便是作為婦科腫瘤專科醫生，我們也會遇到很多病人，手術後效果不好，或者化療過程中多次評估，並不適合手術，或者勉強手術後效果仍不理想的狀況。這篇文章只是希望提醒大家，對於持續化療中的卵巢癌病人，尤其是初始治療的患者，一定不要忽略結合婦科查體和影像學檢查的手術評估，儘可能選擇最適合的時機進行手術減瘤。