作者：王楠, 何顯力
文章來源：中華消化外科雜誌,2020,19 (03)
摘 要
外科手術是治療直腸癌的基礎，尤其是對於低位直腸癌，在追求遠期腫瘤學療效的同時，如何更好地兼顧患者術後生命質量，保留正常生理功能，一直是業界關注的重要問題。近年來，隨著對直腸癌病理學與分子病理學理解的深入、多學科綜合診斷與治療策略的優化與發展、全直腸系膜切除術和保留盆腔自主神經等手術技術和治療理念的引入，以及技術設備與外科手術方式的持續創新，低位直腸癌保功能手術得到不斷完善與持續發展。直腸癌外科領域未來的發展方向無疑將更多地體現在功能的保留與保護等方面。對於低位直腸癌患者，在保證腫瘤根治前提下如何最大限度地保留功能，有賴於精準選擇以循證醫學證據為基礎的治療策略和精細地施行個體化的保肛手術。
隨著全直腸系膜切除術(total mesorectal excision，TME)、保留盆腔自主神經(pelvic autonomic nerve preservation，PANP)、多學科綜合診斷與治療等手術技術和治療理念的發展，低位直腸癌在手術根治性和術後功能保留上均得到明顯改善。但是，直腸根治性切除及淋巴結清掃伴隨的永久性腸造口以及術後排尿、性功能障礙依然嚴重影響直腸癌患者的生命質量。在保證手術根治性效果，患者達到術後長期生存的前提下，如何減少創傷、保留功能、提高患者生命質量成為直腸癌外科領域關注的熱點問題。筆者就低位直腸癌保功能手術相關問題進行深入探討。
1 保留肛門括約肌的低位直腸癌根治術
低位直腸癌的界定目前仍存在爭議，通常是指距離肛緣<5 cm或距齒狀線<3 cm的直腸癌。20世紀初，Miles提出經腹會陰聯合切除術，該手術一度成為直腸癌的標準手術方式，至今仍是低位直腸癌的主要手術方式之一。但永久性結腸造口極大地影響患者的生命質量。隨著臨床病理學對直腸癌浸潤特點的深入理解、TME等外科理念和技術的更新與發展、新輔助治療的引入以及腹腔鏡技術平台在直腸癌外科的廣泛應用，保留肛門括約肌的根治性手術已逐漸成為低位直腸癌的首選手術方式。
1.1 Dixon手術
1948年，針對上段直腸和下段乙狀結腸癌，Dixon提出前切除術(Dixon手術)，使部分直腸癌患者肛門功能得以保留。早期病理學研究結果顯示：直腸癌遠端顯微擴散距離≥5 cm，因此，規定直腸癌手術的遠端切緣至少應達到腫瘤下緣5 cm。基於此，腫瘤位於腹膜返折以下的遠端直腸癌均需施行經腹會陰聯合切除術。Kwok等的研究結果顯示：直腸癌手術遠端切緣2 cm與5 cm比較，兩者局部復發率和總體生存率比較，差異均無統計學意義。
自此，"遠端切緣5 cm"切除原則被逐漸廢棄，Dixon手術適應證顯著擴大。低位直腸癌Dixon手術包括TME、腫瘤遠端切緣≥2 cm、結腸-直腸吻合3部分。隨著手術器械的發展及"雙吻合"技術的應用，Dixon手術逐漸成為中低位直腸癌最主要的手術方式。與傳統開腹手術比較，腹腔鏡手術因其高清、放大等特點，對有經驗的醫師而言，在盆腔狹窄空間內的操作變得更容易、更精準，更易於施行TME原則下的Dixon手術。這進一步推動了該手術方式的廣泛應用。
低位前切除綜合徵是Dixon手術難以避免的重要問題，表現為便意頻繁、排便急迫、次數增多、排便失控、排空障礙等，嚴重影響患者生命質量。降低低位前切除綜合徵發生風險，除需嚴格把握術前放療適應證外，TME、神經保護、直腸切除長度力求精準，近側結腸血供充分保留等一系列精細外科操作至關重要。
對於消化道重建，與直接行結腸-直腸吻合比較，首先行結腸儲袋或結腸橫向成形，再行結腸-直腸吻合，可在術後1年內改善低位前切除綜合徵評分。但也有研究結果顯示：兩者功能差別不大，加行結腸儲袋會增加嚴重併發症發生風險。筆者認為：重建方式應依據患者特徵及醫師技術能力、經驗進行個體化選擇。
有研究結果顯示：對於絕大多數直腸癌患者，新輔助放化療後，距離腫瘤>1 cm的腸壁內無腫瘤細胞殘留。基於此，在目前的臨床實踐中，越來越多的外科醫師逐漸認同"極限保肛手術遠切緣1 cm原則"。近年來，極限保肛的其他手術方式亦得到不同程度的應用與發展，然而在手術方式選擇的標準化和術後肛門功能評價方面仍有許多爭議。
1.2 Parks手術及其改良
Parks於1982年首先報導該手術方式，在完成腫瘤切除後，行齒狀線以上殘餘直腸黏膜剝除，保留肛門括約肌套，再將近側結腸下拉，經肛門行結腸肛管縫合完成消化道重建。Parks手術在獲得較好腫瘤學療效的同時，可以保留較為理想的肛門功能。國內研究者針對Parks手術的改良有較多研究報導，但均未給出明確定義。
筆者認為：改良的主要變化包括(1)吻合前均不再行直腸殘端黏膜剝除。(2)大多經由腹腔鏡平台完成。(3)外翻式結腸-肛管(直腸)端-端手工吻合。各種改良Parks手術的腹腔操作與TME低位前切除術或Miles手術相同，充分游離直腸達肛提肌平面後，經肛門切除齒狀線以上全部直腸，近端結腸下拉經肛門行結腸-肛管手工吻合。
有研究結果顯示：改良Parks手術安全、有效、經濟，儘管其早期肛門功能評價較差，但在1年後可以逐漸恢復到與Dixon手術相似的效果。筆者團隊近期的臨床實踐顯示：改良Parks手術(手工吻合)與腹腔鏡"雙吻合"技術結腸-肛管重建方法比較，改良Parks手術組患者肛門排便功能更優。
1.3 Bacon手術及其改良
Bacon手術又稱"Bacon拖出手術"，由Bacon於1945年首先報導，該手術方式切除齒狀線和部分肛提肌，會損傷肛門直腸環，導致術後排便控制不佳，且需二期手術切除肛門外結腸，因此，目前已較少開展。後續研究針對Bacon手術進行一系列改良，包括保留齒狀線、肛提肌和肛管移行區，以及利用螺紋管作為內支撐結紮肛門外多餘結腸誘發壞死，從而避免二期手術，改善了患者的控便能力，操作也更為簡便安全。
劉李等的研究結果顯示：腹腔鏡改良Bacon手術更利於低位直腸癌根治術後腸道功能恢復及排便能力改善。此外，針對經肛全直腸系膜切除術(transanal total mesorectal excision，TaTME)後吻合口漏，孫曦羽等對8例低位直腸癌患者成功施行TaTME聯合Bacon結腸肛管吻合術，為TaTME更安全地行消化道重建提供了新的借鑑。
1.4 經括約肌間切除術
經括約肌間切除術作為一種極限保肛手術，於1992年由Braun等報導。外科技術的進步催生保肛概念發生變化。2000年以來，經括約肌間切除術的應用在世界範圍內快速拓展，其中腹腔鏡經括約肌間切除術發展尤為迅速。經括約肌間切除術涵蓋TME和肛門內括約肌切除2個部分，其技術關鍵是向下游離直腸至括約肌間溝，經肛門於括約肌間溝處切開內括約肌，分離內括約肌直至將直腸及內括約肌全部切除，從而在獲得足夠遠端切緣的同時能夠儘可能保留肛門功能。
經括約肌間切除術極大地提高了低位直腸癌患者的保肛率。根據內括約肌的保留程度，經括約肌間切除術又可分為部分經括約肌間切除術、次全經括約肌間切除術和完全經括約肌間切除術，內括約肌切除的範圍被認為是影響術後肛門功能的主要因素。
Konanz等的研究結果顯示：經括約肌間切除術切除了部分甚至全部的內括約肌，術後肛門功能不佳，以低位前切除綜合徵為主要表現。但Koyama等的研究結果顯示：與經腹會陰聯合切除術比較，經括約肌間切除術治療TNM Ⅲ期直腸癌患者的5年總體生存率更高(經括約肌間切除術為65.6%，經腹會陰聯合切除術為33.3%，P<0.05)，局部復發率及術後肛門功能與低位Dixon手術比較，差異無統計學意義。這提示經括約肌間切除術對於不能施行"雙吻合"術的超低位直腸癌患者是理想手術方式。儘管如此，經括約肌間切除術適應證的審慎選擇及患者充分的知情同意，依然是需要關注的重要問題。
1.5 拖出式直腸適形切除術
樓征等結合經括約肌間切除術和外翻拖出手術的優點，針對低位直腸癌沿腸壁向側方浸潤距離很少>5 mm的特點，提出拖出式直腸適形切除術：待直腸分離至括約肌間溝後，將腸管翻出肛門外，在直視下根據腫瘤具體位置設計切除線，保證腫瘤側1 cm遠端切緣，而在腫瘤對側保留更多的直腸遠端、括約肌和齒狀線，使吻合口大部分位於齒狀線以上，從而改善術後排便功能。
其研究結果顯示：造口還納初期肛門排便能力較差，但1年後患者排便能力和排便次數明顯改善。拖出式直腸適形切除術也是一種極限保肛手術，該理論認為：決定能否保肛的最重要因素不是腫瘤與齒狀線距離，而是腫瘤對肛管直腸環的侵犯及類型，術前準確的外科學分類及分期是拖出式直腸適形切除術的基礎。拖出式直腸適形切除術的適應證包括(1)術前病理學檢查排除低分化癌、未分化癌或黏液腺癌。(2)腫瘤無廣泛遠處轉移。(3)術前影像學檢查分期<T3期和<N1期。(4)腫瘤直徑≤3 cm。(5)術前無肛門失禁、無肛門控便功能明顯減退。
1.6 TaTME
對於男性、骨盆狹窄或BMI較高的中低位直腸癌患者，傳統腹腔鏡或開腹TME手術均較難顯露遠端直腸系膜，而且越接近盆底，手術操作越困難。2010年，2項研究分別報導經自然腔道內鏡手術，均由腹腔鏡輔助經肛門"逆行"完成直腸癌根治性切除，由此提出TaTME理念。
目前認為：腹腔鏡輔助TaTME較完全TaTME更安全，對於保證腫瘤的遠端腸管切緣、遠端直腸系膜切除完整性以及環周切緣安全性，尤其對於男性、肥胖症或骨盆狹窄的低位直腸癌患者有一定優勢。但TaTME的應用仍有爭議，如何從直腸腔內判斷直腸系膜的末端是TaTME的難點。在2項TaTME的研究中，腫瘤遠切緣距離均>2 cm，但直腸系膜的切除距離未達到4～5 cm。為保證切除全部直腸系膜，須從齒狀線上1 cm甚至更低處橫斷直腸，會影響術後排便功能。
2019年，挪威暫停開展TaTME，原因在於發現9%的行TaTME患者出現術後短期內腫瘤復發，以盆腔和側壁多灶性生長為特徵，與常規手術後復發的典型表現不同，而同期挪威行TME患者術後腫瘤復發率僅3.4%。行TaTME患者術後高復發率可能與手術操作相關，但具體原因不明。姚宏偉等正在進行一項全國性、多中心登記錄入的TaTME病例登記協作研究資料庫工作，期待將來對於評估TaTME有更高級別的"循證醫學"證據。而目前TaTME對肛門功能、排尿功能和性功能的影響尚難以準確評價。
此外，有學者對保肛手術中如何更好地顯露直腸肛管區域進行探索。莊成樂等報導的透明螺紋擴肛器穩定性較好，為超低位直腸吻合提供了良好的手術視野及操作空間。低位直腸癌保肛手術方式眾多，還需根據患者和腫瘤的具體情況以及術者對保肛手術的熟悉程度進行選擇。當腫瘤侵犯肛提肌時應果斷選擇經腹會陰聯合切除術。
2 PANP
隨著TME的普及，低位直腸癌預後顯著改善，但部分患者TME術後發生排尿功能及性功能障礙，嚴重影響患者術後生命質量。筆者分析：一方面，外科醫師對盆腔自主神經與直腸手術介面之間的解剖關係理解、認知欠清晰，導致TME操作過程中損傷自主神經；另一方面，在新輔助放化療、腫瘤分期較晚情況下，為獲得良好的環周切緣或淋巴結清掃效果，自主神經損傷的風險勢必增加。
支配排尿和性功能的自主神經包括屬於交感神經的上腹下神經叢(superior hypogastric plexus，SHP)、包含交感神經和副交感神經的下腹下神經叢(inferior hypogastric plexus，IHP)和骨盆內臟神經(副交感神經)。如損傷骶前神經或下腹神經主幹，大多數患者會出現勃起、射精功能障礙，膀胱容量降低，排尿次數增多；如損傷盆叢，則會影響勃起功能，產生頑固性尿瀦留。女性患者性功能障礙表現為陰道潤滑分泌物減少、性功能障礙以及無法或難以達到高潮。
20世紀80年代末，PANP被引入直腸癌手術，這明顯降低直腸癌術後排尿和性功能障礙發生率，而不會增加腫瘤局部復發率。經過30年發展，目前PANP已成為低位直腸癌保功能手術的重要環節之一。根據盆腔自主神經的保留範圍，分為以下3種類型：(1)完全PANP。完全保留SHP、腹下神經、骶神經和盆神經叢。(2)單側PANP。保留SHP和單側腹下神經、骶神經和盆神經叢。(3)部分PANP。保留部分骶神經和盆神經叢。其中，單側和部分PANP又被定義為有限PANP。採取何種類型的PANP，應根據直腸癌位置、浸潤深度、是否有周圍淋巴結轉移等綜合情況作出個體化選擇。
PANP的解剖和技術要點可歸納為：
(1)腸系膜下動脈區域，SHP起源於T10～L3椎體旁的主動脈前交感干，在L5椎體前部沿骶岬下降，分叉進入髂總動脈內側2 cm處移行為雙側腹下神經。選擇盆筋膜髒壁兩層之間入路游離乙狀結腸，確保Gerota筋膜完整，保護下方腹下神經，將腹膜後輸尿管及生殖血管與主動脈前方神經一併推向後方。SHP左側束與腸系膜下動脈血管鞘關係密切，清除腸系膜下動脈根部第253組淋巴結時應避免損傷，應在遠離腸系膜下動脈根部1.5 cm處離斷腸系膜下動脈。
(2)骨盆外側壁：腹下神經向前下斜向直腸移行，在輸精管和輸尿管交叉處水平面以IHP傳入纖維結束。IHP接受來自S2～S5神經根發出的盆腔副交感神經纖維，在壁層筋膜深面走行，通過外側韌帶形成分支進入直腸。IHP纖維支配精囊、攝護腺和膀胱、宮頸和陰道，盆腔副交感神經與腹下交感神經連接形成盆叢。在直腸後方儘可能游離深入盆腔底部後再進行側韌帶離斷，離斷側韌帶時應循間隙並儘量靠近直腸系膜，如病灶侵犯盆叢，在保證根治效果的前提下儘量保留另一側盆叢。
(3)泌尿生殖器官周圍：盆神經叢位於直腸下1/3水平，男性盆神經叢的神經血管束在Denonvilliers筋膜外橫行進入精囊外側角，並在攝護腺後外側緣與攝護腺周圍神經叢融合。女性盆神經叢進入膀胱陰道和直腸陰道間隔，並在輸尿管和子宮動脈的交叉點下走行。手術中自腹膜返折上方約1 cm處切開腹膜並施加對抗牽引可充分暴露直腸前間隙，進入正確層面，從而避免該區域的神經損傷。
直腸癌側方淋巴結轉移首先於20世紀50年代報導。側方淋巴結清掃的手術範圍很廣，容易造成盆腔植物神經損傷引起功能障礙。盆腔側方淋巴結轉移在直腸癌患者中占10%～25%。上述淋巴結位於TME手術區域外，可能是導致腫瘤局部復發和患者不良預後的主要原因。關於直腸癌側方淋巴結轉移的治療策略，以日本為代表的亞洲學者主張：對T3～4期低位直腸癌(腫瘤中心位於腹膜返折以下)應行側方淋巴結清掃。日本JCOG0212研究結果顯示：在無瘤生存率方面，單純TME與TME聯合側方淋巴結清掃比較，其非劣效性並沒有得到證實，TME聯合側方淋巴結清掃的腫瘤局部復發率較低。
日本結直腸癌協會(JSCCR)《大腸癌治療指南(2014年版)》將TME或TME聯合側方淋巴結清掃作為日本低位直腸癌的標準治療方法。與此相反，西方國家將側方淋巴結轉移歸為系統轉移性疾病，認為沒有足夠的證據推薦側方淋巴結清掃，因為術中血管、神經的副損傷會導致手術時間延長，出血量增加，術後膀胱、性功能障礙，且不能改善患者預後。有研究通過測量殘餘尿量評價膀胱功能，其研究結果顯示：單純系膜切除與系膜切除聯合側方淋巴結清掃，早期排尿障礙的發生率分別為58%和59%，提示側方淋巴結清掃並不明顯增加排尿功能障礙。東西方研究人員對側方淋巴結清掃及其預後價值的爭議，除了對疾病整體認知、綜合治療策略不同之外，患者體型特徵、醫師外科技巧差異也可能是重要原因。
近年來，隨著微創外科技術的發展，側方淋巴結清掃再次成為我國直腸癌外科的熱點問題之一，部分大型醫療中心相繼探索以選擇性側方淋巴結清掃為核心的低位直腸癌綜合治療策略。越來越多研究結果顯示：對於符合臨床影像學診斷標準的側方淋巴結轉移患者，行術前放化療＋選擇性側方淋巴結清掃的綜合治療策略，有望為患者帶來更好預後。
《中國直腸癌側方淋巴結轉移診療專家共識(2019版)》對低位直腸癌側方淋巴結轉移的診斷、手術適應證、手術方式(包括PANP)、放化療方案等均給予明確的建議，有望使進展期低位直腸癌患者在腫瘤根治的同時，獲得良好的生理功能與生命質量。而具體實施則有賴於對疾病認知程度的整體提升及外科技術的規範化培訓。
3 早期直腸癌經肛局部切除手術
腸癌篩查工作的開展使得早期直腸癌數量逐年上升。有研究結果顯示：臨床分期為Ⅰ期的直腸癌患者中約40% TNM分期為T1期。歐洲腫瘤內科學會(ESMO)直腸癌治療指南建議：pT1期直腸腫瘤在沒有其他預後不良因素(包括腫瘤分化程度差、淋巴節或血管侵犯、腫瘤出芽等)情況下，選擇直腸局部切除術即可滿足治療需求，無需行淋巴結清掃。
直腸癌經肛局部切除手術分為2大類：(1)直視下經肛手術。(2)經肛內鏡手術。經肛內鏡手術包括經肛內鏡微創手術和經肛微創手術。經肛手術於20世紀60年代末由Parks首先推廣，目的是通過腔內途徑完整切除直腸病灶並獲得陰性切緣，其最大優勢在於保留器官、避免造口、規避根治性手術相關併發症(包括神經副損傷)等。然而，手術視野不佳、病灶顯露不理想、手術操作空間狹小、切除範圍與手術質量欠精準等，成為直視下經肛直腸局部切除手術適應證範圍狹窄、難以廣泛應用的直接原因。
經肛內鏡手術起步於20世紀80年代，隨著手術設備及外科技術的進步，至2009年才逐漸被廣泛接受。經肛內鏡微創手術和經肛微創手術均在全身麻醉下，使用專用內鏡或腹腔鏡，在直腸內建立氣腔，手術操作均與腹腔鏡手術類似，在視頻監視下，使用抓鉗、電鉤或超聲刀等能量設備及縫合線，實現直腸病變的全層整塊切除，同時最大限度降低功能損害及其他併發症風險。與傳統直視下經肛手術比較，經肛內鏡微創手術和經肛微創手術技術的最大優勢是顯著改善手術視野顯露，使手術更為精準、安全，可明顯提高直腸局部切除手術的質量，對早期低位直腸癌可最大限度避免行TME，更好地保留排便功能、排尿功能及性功能。
2016年發布《經肛門內鏡微創手術(TEM)技術專家共識(2016)》，進一步規範經肛內鏡直腸局部切除手術的臨床實踐。為評價經肛內鏡微創手術和經肛微創手術治療對早期直腸癌患者術後生命質量和肛門直腸功能的影響，Palmieri等對11篇文獻(經肛內鏡微創手術6篇，經肛微創手術5篇)共619例患者5年功能隨訪結果進行分析，其研究結果顯示：患者術後可出現暫時性功能改變(3周至36個月)，但對遠期肛門、直腸功能和生命質量並沒有影響，經肛內鏡微創手術與經肛微創手術術後功能影響比較，差異無統計學意義。
經肛內鏡微創手術或經肛微創手術技術難度較高，需要有經驗的結直腸外科醫師完成，限制了上述技術的廣泛開展。更重要的是，影響該技術的決定因素是直腸癌早期診斷以及精準的臨床、影像學檢查評估，因此，直腸癌更優化的功能保護策略應是實現直腸癌更為廣泛的早期篩查。
4 其他影響肛門功能的因素
4.1 新輔助放化療
新輔助放化療具有依從性好、使腫瘤降期、提高保肛機會、清除微轉移灶等優勢，已成為進展期低位直腸癌臨床指南的推薦治療方案。荷蘭1項多中心、前瞻性研究納入55例cT1～3N0M0期低位直腸癌患者，首先行新輔助放化療，依據治療結果決定後續手術方案，其研究結果顯示：新輔助放化療使腫瘤降期，74%的患者獲得經肛內鏡微創手術機會，且治療後的5年隨訪中無腫瘤復發，低位前切除綜合徵評分較低。對於新輔助放化療後達到臨床完全緩解的患者，有研究結果顯示：採取"觀察等待"策略，能夠達到較好的無瘤生存率和總體生存率等腫瘤學效果。需要注意的是，臨床完全緩解不同於病理學完全緩解，有研究結果顯示：採取"觀察等待"策略的患者有一定的腫瘤復發率並需行挽救性手術。
上述研究可為進展期低位直腸癌的保功能綜合治療策略提供新借鑑。但是，新輔助放化療是一把"雙刃劍"。有研究結果顯示：新輔助放化療導致組織水腫、腸壁纖維化和血供減少、吻合口癒合能力減弱，可增加吻合口漏風險。而吻合口漏導致的局部感染和炎性反應增生使得低位前切除綜合徵發生風險增加，進而可導致吻合口扭曲和狹窄以及肛門功能減退甚至永久性喪失功能。並且，新輔助放化療能直接損傷神經和括約肌致其纖維化，降低直腸敏感性和順應性，表現為低位前切除綜合徵發生率升高。
新輔助放化療對於肛門功能的影響主要由放療損傷造成，且長程新輔助放化療和短程新輔助放療之間的對比研究結果顯示：低位前切除綜合徵發生率比較，差異無統計學意義。此外，新輔助放化療後的手術過程中，採用結腸J型儲袋吻合在短期內改善肛門功能方面優於採用端-端吻合，但1年後J型儲袋吻合的優勢逐漸消失。筆者認為：發揮新輔助放化療在進展期低位直腸癌保功能治療中的作用需精準把握術前放療適應證。
4.2 近側結腸血供保護
血供不佳是低位直腸癌術後發生吻合口漏的主要原因之一，也是吻合口近側結腸功能不良甚至完全喪失功能的重要影響因素。根據血管離斷位置不同，結紮腸系膜下動脈分為高位結紮法和低位結紮法。雖然高位結紮使得清掃第253組淋巴結相對簡便，但離斷腸系膜下動脈後，吻合口近側結腸的血供只能依靠結腸邊緣弓和結腸中動脈左支以及左結腸動脈升支形成的Riolan弓提供。而有研究結果顯示：高達60.3%的患者Riolan弓缺如。如患者合併邊緣動脈弓Griffiths關鍵點吻合薄弱甚至缺失，吻合口近側結腸將發生缺血性腸炎、狹窄甚至大面積壞死。筆者團隊在腹腔鏡直腸癌手術開展初期曾發生1例脾曲以遠結腸全部壞死。分析原因：可能與Riolan弓損傷有關。
因此，筆者建議：直腸癌手術裁剪腸系膜應精準保留系膜內可見的二級血管分叉。有研究採用術中彩色都卜勒超聲檢查結腸斷端血流灌注，其結果顯示：腸系膜下動脈低位結紮顯著優於高位結紮。筆者團隊採用"筋膜間隙優先"保留左結腸動脈的第253組淋巴結清掃方法可保證系膜完整性和en-block清掃原則，對近側結腸的血供保護也有較好效果。
此外，在低位直腸癌保肛手術中，還應關注Sudeck危險區域在直腸癌或者乙狀結腸癌手術當中的外科意義。有研究結果顯示：4.7%人群此區域內的乙狀結腸邊緣弓和直腸上段邊緣弓之間不連續。因此，筆者建議：在剪裁結腸系膜時，需辨識血管分叉，儘量保留Sudeck危險區域處乙狀結腸動脈最後一支和直腸上動脈第一支的交匯點以保證近端腸管殘端血供。吻合前利用近紅外螢光腹腔鏡，通過腸壁血流灌注的可視化，可準確評估近端腸管的血流灌注情況。
4.3 預防性造口與轉流性結腸炎
隨著超低位保肛手術和新輔助放化療的普及，預防性造口術變得十分常見。預防性造口能夠降低有臨床症狀的吻合口漏發生率並降低其臨床風險。而對於預防性造口是否會影響直腸肛門功能，目前仍不明確。Gadan等開展一項隨訪時間長達12年的橫斷面隨機對照研究，其結果顯示：造口組與未造口組患者新輔助放化療等特徵具有可比性，造口組患者排氣失禁和液性糞便失禁發生率更高，低位前切除綜合徵評分結果更差，提示預防性造口對肛門功能的負面影響。
預防性造口影響肛門功能的具體機制目前仍不十分清楚，可能與預防性造口後轉流性結腸炎發生率升高、肛門外括約肌體積減少以及腸道菌群變化有關。因此，筆者建議：應警惕預防性造口對肛門功能的負面影響，甚至存在變為永久性造口的可能，謹慎選擇必要的患者進行該手術，減少患者二次手術的風險。
5 結語
綜上，科技的進步與外科學的發展，使得功能保留成為直腸癌外科的永恆主題。在多學科團隊診斷與治療背景下，低位直腸癌保功能手術不僅需關注低位保肛手術方式的選擇和PANP等方面，也需要關注新輔助放化療、血供保護以及預防性造口等其他治療因素。新理念、新平台、新技術的湧現，以及影像學、病理學的進步，將為低位直腸癌保功能手術注入新活力。而新的治療策略、方案、手術技術相關循證醫學證據將指引外科醫師為患者設計並實施精準、個體化的治療方案，最終實現低位直腸癌患者"腫瘤學結果與功能保留兼顧"的利益最大化。
參考文獻【略】