頭暈/眩暈的診斷、治療是臨床難點，小編將指南中的評估、診斷、治療部分整理進行了整理，與讀者分享。本篇為評估部分。
（5）伴隨症狀
①自主神經症狀：噁心、嘔吐、心動過緩、血壓變化（升高或降低）、腸蠕動亢進、便意頻繁，因前庭迷走神經反射功能亢進所致，常見於前庭周圍性眩暈和部分前庭中樞性眩暈疾病。
②耳部症狀：耳鳴、耳悶脹感、聽力下降或聽覺過敏可見於梅尼埃病；眩暈伴聽力下降及耳或乳突疼痛可見於突發性聾、迷路炎、中耳炎，偶可見於小腦前下動脈供血區梗死等。
③中樞神經系統症狀：復視、構音障礙、面部及肢體感覺、運動障礙或共濟失調提示腦幹小腦病變；如急性枕部疼痛持續存在需警惕椎基底動脈夾層；上述症狀急性發作並持續存在提示可能後循環梗死或出血；緩慢出現持續存在的面部及肢體感覺運動障礙或共濟失調提示顱頸交界區畸形、遺傳性或獲得性小腦性共濟失調。
④心血管症狀：心悸、胸悶、胸痛、面色蒼白、暈厥提示心臟病變可能，如急性冠脈綜合徵或心律失常、肺栓塞。
⑤精神情緒症狀：緊張、擔心、坐立不安、情緒低落、恐懼、睡眠障礙（如入睡困難、易醒、早醒）等提示可能合併或並發焦慮、抑鬱狀態，或PPPD。
⑥眼部症狀：雙眼復視提示腦幹、眼動神經、眼外肌或神經肌肉接頭病變；單眼復視、單眼黑矇、單眼視力下降、斜視等提示眼球、眼內肌或視神經病變。
⑦頸部症狀：頸肩痛、與頸部活動相關的頭暈/眩暈、上肢或手指麻木，可能提示頸椎關節不穩、頸椎病、顱頸部發育異常。
（6）既往史、用藥史及家族史
①既往高血壓、糖尿病、高脂血症、吸菸飲酒、心腦血管病史的急性頭暈/眩暈患者需先鑑別是否存在腦血管病。
②既往有耳部疾病史，如慢性中耳炎的患者，後期易並發迷路炎、瘺管形成等。
③顳骨骨折、外淋巴瘺常有外傷手術史。
④藥物使用史有助於鑑別藥物所致的頭暈/眩暈以及藥物所致的體位性低血壓。
⑤老年人中藥物不良反應引起的頭暈值得重視，尤其注意近期新增加藥物也可能是導致患者頭暈不適的原因。容易導致頭暈不適的藥物有抗癲癇藥物（如卡馬西平）、鎮靜藥（如氯硝安定）、抗高血壓藥物（如心得安）、利尿劑（如速尿）等。
⑥暈動病患者常有暈車、暈船史。
⑦前庭性偏頭痛患者常有頭痛、眩暈家族史或暈車史。
⑧前庭性偏頭痛、梅尼埃病、遺傳性小腦性共濟失調患者可有家族史。
一些診斷陷阱須高度警惕：無常規神經科體格檢查陽性發現（如偏癱、言語障礙等）的眩暈不一定就是周圍性眩暈，伴有聽力損害的眩暈也不一定是周圍性眩暈。
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體格檢查
（1）在頭暈/眩暈的臨床診斷思路中，需要優先除外腦幹、小腦病變所致惡性中樞性眩暈疾病，因此需要注意以下提示中樞病變的體徵，包括：意識障礙、復視、肢體無力或肌張力異常、肢體或軀幹共濟失調、嚴重平衡障礙、交叉性或偏身感覺障礙、構音障礙、吞咽困難、飲水嗆咳、視野缺損、霍納徵等。
（2）當出現神經系統陽性體徵時轉診神經科就診。
（3）對頭暈/眩暈患者應注意檢查聽力，如發現急性聽力下降，請耳鼻喉科會診。除提示中樞病變的典型體徵外，還應注意神經耳科專項檢查（表1），尤其注意眼球位置、眼球運動和眼球震顫的檢查。
（4）對於急性發作的頭暈/眩暈患者，為快速識別惡性眩暈，應注意重點查體（表2）。基層醫院普通門診常會接診以慢性頭暈為主訴就診的患者。
（5）對慢性持續性姿勢性頭暈或平衡障礙的患者，需要進行較為系統的頭暈/眩暈查體，重點關注臥立位血壓、眼球運動、眼震、共濟運動、姿勢步態、平衡功能、深感覺的檢查，因為此類頭暈需要較多方面的鑑別診斷，以除外慢性雙側前庭病變，各種原因所致的小腦性或感覺性共濟失調等。
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輔助檢查
頭暈/眩暈疾病的病因很多，輔助檢查的選擇應根據病史和體格檢查而定。基層醫療機構需根據各醫院所配備的檢查設備酌情選擇，如不具備相應檢查設備，建議轉診至上級醫院。懷疑前庭功能障礙的患者，除進行前庭功能檢查外，還應進行聽力檢測。
（1）血液指標檢查
①檢測外周血常規、肝腎功能、血糖、血脂、電解質篩查貧血或電解質代謝紊亂，必要時檢查甲狀腺功能、免疫學指標篩查甲狀腺功能亢進症或甲狀腺功能減退症、免疫功能異常，檢查心肌酶學除外心肌梗死等。
②患有慢性疾病（例如糖尿病、高血壓）的患者可能需要檢測血糖和電解質。
③臨床上大多數眩暈患者不需要實驗室檢查。
（2）前庭功能檢查
①包括視頻眼震電圖、溫度試驗、前庭自旋轉試驗、頭脈衝試驗、轉椅試驗，篩查不同頻率的水平或垂直半規管功能。
②前庭肌源性誘發電位檢測橢圓囊、球囊功能。
（3） 聽力學評價
①純音測聽、聲導抗、腦幹聽覺誘發電位、耳蝸電圖。
②對所有眩暈患者，尤其伴隨耳鳴、聽力下降或耳悶脹等症狀者，均應進行純音測聽檢查，單側聽力下降者更應予以重視，根據純音測聽圖，可以很好地區分傳導性聾和感音神經性聾。
（4）影像學檢查
①不建議常規進行影像學檢查。
②有異常神經系統損害表現時，包括不對稱或單側聽力損失，都需要行CT或MRI檢查，以評估腦部或內聽道病變。
③對於急性眩暈起病，迅速出現意識障礙的患者，高度懷疑為小腦出血時首選頭部CT檢查。
④顳骨岩部螺旋CT可用於骨迷路檢查、內耳迷路MRI及其水成像可用於膜迷路檢查。
此外，頸部和腦動脈CT血管造影和經顱都卜勒超聲等檢查有助於評估腦血管情況。
注意，出現以下情況常常提示中樞損害可能，應立即轉診至綜合醫院或上級醫療機構進行頭顱MRI檢查：
- 起病急驟，在幾秒內即出現眩暈症狀，並呈持續性。
- 急性眩暈並出現頭痛，尤其是位於單側後枕部的新發頭痛。
- 急性眩暈並出現明顯耳聾症狀者，其臨床症狀不符合梅尼埃病表現，考慮突聾伴眩暈需要排除小腦前下動脈供血區卒中時。
- 急性眩暈，體格檢查頭脈衝試驗正常。
- 急性眩暈，體格檢查發現任何中樞損害體徵。
- 單側聽力進行性下降，臨床需要排除聽神經瘤時。
（5）精神心理評估
進行相關焦慮抑鬱測評，如漢密爾頓焦慮抑鬱測評、頭暈殘障量表測評、人格氣質測評等。
（6）其他檢查
有提示暈厥或暈厥前狀態的患者應進行心電圖、動態心電圖監測、超聲心動圖及其他內科疾病相關檢查等，懷疑癲癇性眩暈時可行腦電圖檢查。
節選自：《頭暈/眩暈基層診療指南(2019年)》，《中華全科醫師雜誌》2020年第3期
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編輯 | 丁慧鑫
審校 | 董曉慧