在腫瘤治療的一系列藥物類型中，蒽環類化療藥物因其外觀呈現紅棕色而被患者朋友們簡稱為「紅藥水」。這種抗生素類的抗腫瘤藥物，產品眾多，代表藥物包括多柔比星（阿黴素）、表柔比星、吡柔比星。而其可應用的癌種類型也相當龐大，在白血病、淋巴瘤、乳腺癌、子宮癌、卵巢癌和肺癌等多癌種中都有臨床有效方案。特別是在乳腺癌中，蒽環類藥物儼然是基線用藥方案。然而，很多患者朋友不清楚的是，「紅藥水」在治療疾病的同時，還隱藏著一個非常「危險」的不良反應——心臟毒性。這是其他化療藥物中少見而蒽環類獨具的一種毒副反應。

蒽環類為什麼會引起心臟毒性？

目前對於蒽環類藥物的心臟毒性，有多個理論解釋，包括對心肌細胞肌質網上蘭尼鹼受體的影響、心臟中自由基的產生及藥物代謝產物的蓄積。

這種心臟毒性通常表現為心電圖變化（尤其是QRS複合波的頻率變化）和心律不齊；心肌病以及更為嚴重但發生率不高的心力衰竭（有時數年後才表現出來）。

如何避免？有預防措施嗎？

在多年的研究和臨床使用經驗中，已經形成了一套比較完整的預防心臟毒性的措施。

（1）嚴格控制藥物劑量

研究發現，蒽環類藥物的毒性主要與患者終生累積劑量有關。因此，在治療的過程中，醫生會根據藥物種類及患者情況計算所適用的終生劑量，當劑量達到上限的時候，一般來說會停止繼續使用蒽環類藥物（或者重新估算上限）。下圖是CSCO乳癌指南中對於蒽環類藥物總劑量的規定。

（2）優化給藥方案

該方法適用於自身具有心血管疾病病史的患者，或使用過程中出現心臟不適的患者。

a.降低藥物劑量

降低心臟毒性最簡單的措施是限制化療藥物的累積劑量。如果蒽環類藥物累積劑量低於300 mg/m2，心臟毒性導致的心血管損傷可以控制在5%的範圍內。但這對於腫瘤治療來說，治療藥物劑量的降低不可避免地會導致腫瘤治療效果的降低，實際是一種妥協性的策略。

b.調整給藥管理

通過修正和調整給藥管理可以在不降低抗腫瘤效應的前提下最大限度地保護心臟，減少化療藥物的心臟毒性。多柔比星每周給藥方案和3周給藥方案相比，抗腫瘤有效率和患者生存期無明顯差異，每周給藥方案心臟毒性卻大大降低，骨髓抑制、脫髮、腹瀉及噁心嘔吐等不良反應發生率也明顯減少。另外，在臨床用藥管理方面，如果使用靜脈泵採取大於96 h的連續給藥方式，多柔比星的腫瘤治療效果沒有明顯變化，但心臟毒性反應卻顯著降低，只是患者口腔炎發生率會略有增加。紫杉醇和多柔比星的用藥間隔時間長短對心臟毒性也有影響，在紫杉醇與多柔比星用藥間隔僅為15~30 min時，20%的患者具有發生慢性心衰的風險，如果將兩藥的間隔時間調整為4~16 h，慢性心衰風險的發生率就會顯著降低。

C.使用低毒劑型

蒽環類藥物脂質體是保護心臟最新方法之一。臨床前和臨床數據表明，在不降低療效情況下，脂質體多柔比星能明顯降低心肌損傷的發生率和嚴重程度。不少證據已表明，蒽環類脂質體可取代傳統的蒽環類抗腫瘤藥物以降低心臟毒性。

（3）使用心臟保護劑

根據指南顯示，推薦首次使用蒽環類藥物前應用右丙亞胺，以有效預防蒽環類藥物心臟毒性。右雷佐生與蒽環的劑量比為（10-20）：1，快速靜脈輸注後即刻給予蒽環類藥物。目前，右丙亞胺是對化療導致心臟損傷的預防最佳預防藥物。根據一項涉及1 500多例患者和8項臨床試驗的薈萃分析，右丙亞胺能夠將腫瘤化療引起的心力衰竭發生率降低80%以上。然而，右丙亞胺的使用會降低抗腫瘤效果。有研究顯示，即使腫瘤無進展生存期和總生存期數據相近，使用右丙亞胺後仍可能會降低化療的抗腫瘤有效率，所以美國食品藥品管理局和歐洲藥品管理局目前只批准右丙亞胺用於轉移性乳腺癌患者。

除此，其他的心臟保護劑包括輔酶Q10、N-乙醯半胱氨酸、抗氧化劑（維生素C和維生素E等）以及鐵螯合劑，也具有一定的心臟保護效果。不過對蒽環引起的心臟毒性仍需大數據驗證。

(4)心血管藥物

在臨床處理腫瘤患者的心血管併發症過程中，心血管藥物是不可或缺的選項。具體到化療所致心臟毒性反應，其中β受體阻滯劑可以起到一定的保護作用，但不是所有的β受體阻滯劑都有效。非選擇性β受體阻滯劑，如普萘洛爾(心得安)表現出對心臟毒性的增強效應，可能與其抑制β-2受體活性有關。另一方面，卡維地洛和美托洛爾則顯示具有心臟毒性保護效應，而奈必洛爾則既不會增加也不能減少心臟毒性。

部分臨床試驗報導，提示ACEI在預防化療心臟毒性方面的有效性。其中一項針對接受大劑量化療開始3 d就出現心肌肌鈣蛋白Ⅰ升高的腫瘤患者，使用依那普利後，確實可以起到保護患者心臟功能的效果。另一項針對惡性血液病患者的臨床試驗，納入的是需要接受大劑量化療和幹細胞移植的患者，為了預防左心室功能不全，聯合使用依那普利和卡維地洛，結果表明，這兩個藥物的聯合使用可以在6個月的時間內保持患者的LVEF穩定，甚至在試驗結束後死亡的患者隨訪中發現，在患者發生心力衰竭至死亡的時間段內，依那普利和卡維地洛聯合用藥還可以持續發揮心臟保護功能。

（5）中藥

從中醫角度上講，具有心臟保護作用的中藥多為益氣通絡和活血化瘀類的植物藥，相關植物藥注射劑對蒽環類藥物心臟毒性的拮抗效應是重點研究方向。國內多項研究表明，黃芪注射液、參麥注射液和銀杏葉提取物注射液對蒽環類藥物所致心臟毒性可以起到一定的保護作用，且與右丙亞胺具有協同效應。注射用丹參在惡性腫瘤患者化療中能改善臨床症候，拮抗表柔比星的心肌損害，降低不良反應發生。

其實心臟毒性並不是蒽環類的專利，乳腺癌中經常使用的赫賽汀、環磷醯胺類等都由一定比例的心臟毒性。了解藥物毒性，積極預防，避免腫瘤治療中意萬事件發生。