「醉」譯獻 | 維生素C的鎮痛作用，你了解嗎？

作者：

Nallan CSK Chaitanya, Arvind Muthukrishnan, CMS Krishnaprasad, Gali Sanjuprasanna, Poojaragini Pillay, Balmoori Mounika

編譯：

蘇州工業園區星海醫院劉崗

摘要

疼痛是一種令身體和精神不快的主觀感覺，已從多個維度研究並闡明了疼痛涉及行為、精神、情緒和認知變化。疼痛在較高的中樞被調節和感知凸顯了其本質是一個複雜的現象。疼痛調節的主要目標之一是將疼痛調節到更易耐受的水平，而不是完全消除疼痛。已嘗試不同的疼痛管理的干預措施，將疼痛完全消除則副作用更大。到目前為止，唯一可靠的止痛藥是阿片類鎮痛藥和非阿片類抗炎藥。即便如此，阿片類鎮痛藥和抗炎藥中的大多數藥物在不同程度上也都是無效的，而且增加了併發症。因此，迫切需要在副作用最小的情況下進行有效的干預。抗壞血酸，俗稱維生素C，已顯示出良好的止痛性能。關於這種藥物在各種形式的疼痛中的使用，文獻較少。本文就維生素C的藥代動力學和藥效動力學及其在各種疼痛中的應用作一綜述，旨在深入探討維生素C的鎮痛作用。該藥物已被證明對不同類型的疼痛有良好的效果且副作用極小，從而為將其作為疼痛治療的替代藥物鋪平了道路。

關鍵詞：鎮痛，藥代動力學，維生素C

前言

疼痛通常認為是一種痛苦的感覺、不愉快的情緒體驗同時也是一種主觀現象。它是一種包括感覺、生理、認知、情感、行為和精神成分的多維現象，通過調節不良刺激向大腦相應部位的傳遞而感知。

儘管醫學的進步，但對於醫務工作者來說，術後疼痛管理仍然是一項艱巨的任務。術後疼痛並沒有得到充分的治療，各種研究已證明疼痛進一步增加了患者的併發症，造成住院時間延長、以及因延遲了正常功能的恢復而造成康復過程減慢。

每年花在疼痛管理上的總金額大於花在心臟病、癌症和糖尿病上的金額。Melzack and Wall通過「疼痛的閘門控制理論」展示了疼痛調製技術如何利用身體的內源性疼痛調節能力來調節疼痛。疼痛調節的主要目標之一是將疼痛調整到更容易耐受的水平，而不是完全消除疼痛。這一目標可以通過諸如藥理學和非藥理學等一系列方式來實現。藥理學干預包括非甾類消炎藥（NSAIDs）、抗抑鬱藥、抗驚厥藥、侵入性疼痛調節劑和侵入性止痛藥。非藥物干預包括如放鬆、音樂治療和分散注意力等行為調整方法，以及經皮神經電刺激、針灸和素質鍛鍊等疼痛調節方法。

還有不同的疼痛管理方法，也取得了不同程度的成功。到目前為止，只有阿片類和非阿片類止痛藥被認為可以減輕各種口腔和非口腔炎症引起的疼痛。然而，根據個人的臨床情況和與之相關的不良反應，它們的使用有一定的局限性。隨著人們對阿片類藥物療效不佳和濫用的擔憂日益增加，顯然有必要找到安全有效的藥物治療的替代方法。研究表明：維生素C具有止痛特性，並在改善口腔牙病、複雜區域疼痛綜合徵（CRPS）和癌症患者的生活質量方面具有潛在作用。

在資料庫中搜索抗壞血酸潛在鎮痛的研究

在EBSCO、PubMed、Google Scholar和ResearchGate等資料庫中搜索從1980年到2017年的文獻，使用的MESH關鍵詞為「vitamin C」、「ascorbic acid」、「analgesia」、「pain relief」、「neuropathic pain」和「dental pain」。

只納入當與安慰劑對比時，以口服或注射形式的抗壞血酸為主要藥物作為治療各種疼痛障礙的隨機對照研究。英語以外語言的文章，如果只是摘要、病例報告、作為抗氧化劑或微量營養素的多種治療用法以及系統綜述的文章則被排除在外。

維生素C的藥代動力學

維生素C，也被稱為抗壞血酸，是一種六碳的內酯，在動物體內由葡萄糖通過葡萄糖醛酸途徑合成。在進化過程中，高級動物由於遺傳缺陷導致L-古龍內酯氧化酶（生物合成途徑中的一種終端酶）缺乏而喪失了體內合成抗壞血酸的能力。

因此，人類完全依賴飲食來攝入這種維生素。與人類不同，小鼠和大鼠可以合成維生素C。這種維生素C生物合成途徑的缺陷由CG King（美國）、BC Guha（印度）、LW Mapson（英國）和他的同事首先闡明的。根據Chatterjee的說法，由於突變缺陷導致維生素C的缺乏使人類不得不依賴外源性補充。維生素C存在於各種食物中，主要是植物來源的，通常含量為10-100 mg/100g。有趣的是，抗壞血酸的生物合成過程在動物、植物和真菌中遵循不同的途徑。在植物中，它從鳥苷二磷酸-D-甘露糖開始，然後轉化為L-半乳內酯，這是L-古龍基-1，4-內酯氧化酶，也就是L-半乳內酯脫氫酶植物同系物的底物。但在真菌中，維生素C是D-抗壞血酸，是抗壞血酸的C5類似物，來自D-阿拉伯糖。

維生素C是膠原合成的必需成分，也是結締組織的重要成分，在傷口癒合過程中起著重要作用。作為一種公認的抗氧化劑，它能夠通過清除真皮中的促炎因子來穩定和降低活性氧（ROS）。

維生素C還通過促進非血紅素鐵的吸收在增強免疫中發揮重要作用。此外，它還通過影響血管平滑肌細胞的分化和結締組織蛋白的表達，參與血管重塑和維持血管細胞的完整性。

Leball等人進行的一項研究表明，抗壞血酸通過促進基因表達，從而參與軟骨細胞的分化，無論是在體外還是體內實驗都顯示都對骨細胞產生影響。抗壞血酸在體外具有促進和抑制破骨細胞生成的雙重作用。某些研究報告說：抗壞血酸顯著增加了原代小鼠骨髓培養的數量、大小和成核。但晚期培養的破骨細胞用抗壞血酸處理時，細胞會死亡。然而，很少有作者觀察到抗壞血酸（其可增加谷胱甘肽濃度）治療後大鼠的破骨活性的逆轉。此外，維生素C作為抗氧化劑以及它在阻止破骨細胞分化而不是促進成骨細胞活性方面的更多作用都得到了證實。

推薦從膳食中攝入的量

國家科學院醫學研究所的食物和營養委員會（2000）制定了維生素C和其他營養素的膳食攝入量參考。目前，成年男性和女性的推薦膳食攝入量（RDA）分別為每天90毫克和75毫克。兒童和嬰兒的攝入量範圍根據年齡和性別而定，即兒童為15-65毫克/天，嬰兒為40-50毫克/天。成人中建議孕婦、哺乳期婦女和吸菸者增加RDA的攝入量。

疼痛與維生素C的相互作用

關於疼痛和維生素C缺乏的臨床研究仍然有限，需要進一步研究。然而，到目前為止，現有的研究已經表明維生素C與慢性疼痛狀態和相關的共病之間存在著潛在的聯繫。有報導稱，維生素C的急性缺乏會導致壞血病，症狀的發展取決於體內維生素儲備的耗竭程度或維生素C攝入量過低（低於10毫克/天）的情況。

維生素C缺乏的症狀包括疲倦、不適和牙齦發炎，隨著病情的發展，它會影響膠原的合成，導致結締組織的菲薄，引起瘀點、瘀斑、關節疼痛、傷口癒合不良、缺鐵和角化過度。

疼痛調製

疼痛調製指的是當疼痛信號沿著疼痛路徑傳遞時，身體改變疼痛信號的過程，這至少部分解釋了為什麼個體對疼痛刺激的反應有時會不同。通過疼痛調製，可能會增強或抑制從傷害感受器到中樞神經系統的疼痛信號傳遞。這一過程發生在脊髓、腦幹和皮質等疼痛通路的各個層面。一項全國性的研究報告說，普通人群中維生素C缺乏症的患病率很高，結果高度提示維生素C與脊柱疼痛相關，值得進一步研究。

維生素C通過神經機制的方式起鎮痛作用

雖然尚不清楚，但維生素C的抗傷害作用可能主要是基於其抗氧化特性，通過廣泛清除ROS，從而保護細胞、組織和神經免受氧化損傷。

Schencking等人在2012年最近的一項研究中顯示，帶狀皰疹後遺神經痛患者的血漿維生素C濃度低於健康人，因此，當這些患者接受維生素C治療時，因其在膠原、神經遞質和許多肽的合成中所起的作用而出現自發疼痛減少。同樣，在在骨科手術後，維生素C治療組的CRPS綜合徵的復發率顯著降低。已有研究提示：每天500毫克的劑量，連續服用50天，可將骨折後一年內CRPS-I的風險水平降低一半。

一個病例報告還描述了維生素C的輸注對帶狀皰疹神經痛是有效的。相反Jensen等人在髖關節或膝關節骨關節炎患者中每天口服1g抗壞血酸鈣，持續2周，結果發現其有效性低於非甾體抗炎藥（NSAIDs）。但是，在類風濕性關節炎患者中以大劑量維生素C輸注的形式服用時，疼痛完全減輕。

靜脈注射維生素C對帶狀皰疹感染患者急性疼痛的療效已有評價，認為其通過調節血清細胞因子、白細胞介素（IL-6和IL-8）水平，有效地降低了帶狀皰疹後神經痛的發生率。

維生素C在腫瘤學中的實踐

早在20世紀50年代就提出假設：維生素C對癌症有保護作用。卡梅隆和鮑林在20世紀70年代的報告中正式提出了它的治療效果。靜脈注射（IV）維生素C可提高晚期癌症患者的存活率。相反，當嘗試更高劑量的口服維生素C時，與靜脈注射相比，它不能產生類似的益處。

研究表明：維生素C能減輕癌症患者的疼痛以及進一步提高他們的生活質量方面。晚期癌症患者應用大劑量維生素C可延長生存率，疼痛等主觀症狀和鎮痛劑需要也明顯減少。一項應用歐洲癌症研究和治療組織的生活質量調查問卷對使用大劑量維生素C後疼痛和癌症相關症狀影響的量化研究顯示：維生素C具有有效的止痛作用，且安全性、耐受性好。

維生素C在牙科中的應用

維生素C（L-抗壞血酸）是一種具有抗壞血酸活性的微量營養素。抗壞血酸缺乏是引起壞血病的唯一原因。從那時起，將維生素作為一種膳食微量營養素的處方藥，壞血病在人群中的發病率已經減少。

一項基於韓國人群的研究表明：膳食中抗壞血酸攝入不足與增加的牙周炎疼痛有關。雖然關於拔牙窩、口腔粘膜炎和口腔潰瘍（與壞血病無關）中維生素C使用的研究和文獻很少。然而，這方面的一項研究表明，補充維生素C與696名拔牙患者的快速康復有關。