肝臟手術一直是外科領域最為複雜的手術之一，而出血又是手術中難以避免的一個問題，如何減少出血和提高手術精確性是肝臟外科，特別是複雜肝臟手術的關鍵，像很大的肝臟腫瘤，位置比較特殊的腫瘤（靠近大血管或其他重要結構），活體肝臟移植供體手術等都屬於這樣的高難度手術。
肝臟手術是怎麼一回事？為什麼說肝臟手術是外科最複雜的手術？
減少出血既能降低手術中的風險，患者不會因為大量出血而危及生命；同時，手術中出血越少，手術後的康復也會更為順利，包括術後肝功能的恢復，胃腸道功能的恢復，甚至對惡性腫瘤的遠期復發都會產生重要影響。近年來，一些精準的手術器械（能量平台）不斷出現，如螺旋水刀、超聲吸引刀、雙極電凝等，這樣的手術器械有助於外科醫生能夠更為精準的進行複雜肝臟手術，特別是在肝臟分離和減少術中出血等方面顯示出了較大優勢。
一、複雜肝臟切除手術的流程和關鍵步驟：
複雜肝臟手術通常要開腹來做，需要充分地暴露手術視野，並將肝臟周圍的韌帶進行離斷，然後控制第一肝門（血管和膽管進入肝臟的部位）的血管（包括肝動脈、門靜脈），這樣可以減少手術中的出血；如果肝臟腫瘤體積過大而難以將肝臟搬動和翻轉時，也可先在原位將肝臟病灶與保留的肝臟完全分離，然後再離斷肝臟周圍韌帶（原位肝切除或前入路肝切除），這樣的操作有助於減少因搬動肝臟帶來的出血和擠壓腫瘤造成腫瘤播散的可能。
手術中的超聲定位是肝臟外科醫生必不可少的工具之一，通過術中彩色都卜勒超聲可以辨認肝實質內血管走行，確定肝臟病變的預切割線，以及尋找手術前沒有發現的轉移病灶。
肝臟實質分離和肝斷面的管道處理就會用到前文提到的手術器械了，可以先用高頻電刀切開肝表面被膜，然後再用螺旋水刀或超吸刀沿肝臟預切割線分離肝實質，肝斷面上直徑<1mm的血管可以用雙極電凝止血，>1mm的血管及膽管則須用鈦夾夾閉，或用血管鉗分別鉗夾切斷後用絲線結紮或縫扎。在肝實質分割過程中需不斷調整手術方向，必要時再次通過術中超聲來確定方向，特別注意保留引流剩餘肝臟的肝靜脈屬支，不得不切斷的血管分支可用特殊的血管縫合線來縫合血管開口，這樣就既可避免破壞重要血管的完整性，又能保證剩餘肝臟的血液供應和回流。
二、我國肝硬化人數眾多，肝臟手術更需要精準！
我國由於B肝和C肝感染率較高，肝炎病毒相關性肝病的發生率也較高（肝硬化和肝癌），因此大多數肝癌患者都會合併有不同程度的肝硬化，北京大學人民醫院肝膽外科的數據顯示，在接受外科手術的原發性肝癌患者中，高達91.2%的患者會合併有肝硬化。
肝硬化的存在導致肝組織中纖維條索與血管、膽管等混在一起，同時肝臟質地變硬，這樣就使得肝組織的分離變得更加困難，不僅肝臟實質切開後容易出血，而且肝臟斷面的止血也相當困難，由此引起的手術後二次出血的危險大大增加；同時肝硬化患者因為肝功能嚴重受損，是無法耐受過多的肝組織切除，特別是當腫瘤較大時通常不能接受大範圍的肝切除（包括規則性肝葉切除、半肝切除或極量肝切除）。
如果按照傳統的指捏法、刀柄分離或鉗夾法，相對精準肝臟手術來講就有些粗暴了，不僅容易破壞肝內管道結構，甚至撕裂大血管引起致命性的大出血，而且還會因為阻斷肝門時間過長可能造成嚴重肝功能損害，甚至肝功能衰竭。因此，配合術前三維影像學資料的準確重建，以及術中各種精準肝臟分離技術越來越得到大家的重視，我們認為精準性肝切除對於合併肝硬化的複雜肝臟手術來講尤為關鍵，因為後者需要既保證將體積較大的腫瘤完整切除，又要避開重要血管和儘可能多地保留正常肝組織。
三、現代科技的進步，使得「複雜」有可能變得「簡單」！
患者適應症的合理選擇、術中麻醉和手術技術的改進、以及術後監護水平的提高都有利於提高複雜肝臟切除手術的成功率，特別是在近年來，伴隨著影像學三維重建和精準肝切除技術的應用，顯著提高了較大體積和/或特殊位置的肝臟腫瘤切除率，明顯減少術中出血量。
目前有不少器械是專門為減少術中出血而設計的，包括螺旋水刀、超吸刀 (CUSA)、微波刀、射頻刀、氬氣刀等，通過這樣的特殊手術器械可以在進行精準肝臟分離技術的同時，減少阻斷肝門的時間，這樣就能夠在一定程度上降低肝臟因為缺血而導致的損傷，同時最大限度地保留殘餘有功能的肝組織，以避免手術後發生致命性肝功能衰竭的風險。精準肝臟手術的另外一個優點是，在手術中科院清晰地顯露肝臟斷面管道結構，血管和膽管都可以準確地處理好，手術後因為斷面血管出血和膽漏的發生率也能夠明顯下降。
四、減少術中出血，降低肝臟手術後併發症
既往的研究已經發現，手術中的大量失血對術後併發症有重要影響，其中活體肝移植供肝切除顯得尤為重要。活體肝移植供肝切除手術要比常規的肝切除更為複雜，既要保留肝臟各種管道的完整，還要儘量減少肝組織損失（移植給受體的肝臟功能就靠這不到一半的肝臟了），因此，如何有效減少術中出血和保留正常肝臟組織是減少活體肝移植（LDLT）供體術後併發症的重要環節。
我們的研究證實，通過應用精準肝臟分離技術，既可將以往某些認為無法切除的腫瘤在不完全阻斷肝門血管的情況下順利切除，提高了手術成功率，又能在活體肝移植供肝切除手術中縮短手術時間並減少出血量，同時捐獻者的肝功能受損不嚴重，肝功能在術後一周左右即可恢復接近正常。
結語
綜上所述，精準肝臟分離技術，與術前精準影像學診斷技術相配合，有助於在複雜肝臟手術中實現精準性肝切除，減少手術出血量，最大限度保留殘肝功能，同時在分離肝臟肝時一般無需阻斷肝臟血管，減少肝臟缺血性損傷，降低術後肝功能衰竭發生率，值得在複雜肝臟手術中推廣和應用。