藥品的目的是為了改善人們的健康與生活質量，這是一種關係到人類生命健康的特殊商品，具有準公共品屬性，因此在理想的狀態下藥品對於有需要的人來說應當是可以方便、適當且安全地獲得的而且價格應當是人們可以承擔的，不會因為短缺或價格高昂而無法獲得所需藥品。但每一種新的藥品的問世都伴隨著無數次的試錯與大量的研發資金的投入。對於研發藥物的製藥企業來說，藥品應當是可以為其創造利潤的商品，只有足夠的投資回報才會促使藥企將資金投入到藥物和療法的研究中。為刺激藥物研發的創新，當前的監管機制普遍會通過專利保護等形式來保障藥企的投資回報，而因此造成的高售價等副產品犧牲了藥品的可及性。針對罕見病的孤兒藥就是當前藥品研發中可及性與創新矛盾衝突最為激烈的體現。
罕見病是指患病率低且極其少見的疾病。世界衛生組織將罕見病定義為患病人數占總人口的0.65‰-1‰之間的疾病或病變，各國對罕見病認定的標準上存在一定差異，例如美國對罕見病定義為患病人數少於20萬人的疾病，澳大利亞的定義是患病人數少於2000人的疾病，歐盟的定義則是患病率低於0.5‰的疾病。而治療或緩解罕見病的藥品則通常被稱作為「孤兒藥」。儘管罕見病患者群體規模較小，這意味著每一種孤兒藥的潛在市場規模也極其有限，但孤兒藥產品仍是各大藥企利潤最高也最為活躍的項目，在2018年羅氏和諾華兩家跨國藥企的罕見病藥品的銷售額都超過了100億美元。以多發性硬化症為例，這是一種罕見的神經疾病，目前也尚未明確其病因和發病機制，而用於治療多發性硬化症藥物卻已經成為各個藥企最為主要的收入來源，公開的財報數據顯示，在2019財年渤健公司旗下治療多發性硬化症的藥品Tecfidera在美國的銷售額超過30億美元，也是其當年銷售額最高的藥品。此外，一項對86家上市藥企的調查顯示，擁有孤兒藥銷售許可證的公司獲取的利潤相對更高，2000至2012年間，擁有孤兒藥銷售許可證的公司投資回報率比其他公司高9.6%。權威的市場調查機構的報告顯示，未來幾年內全球孤兒藥市場仍有著高達11.4%的複合增長率。
當前孤兒藥市場的熱度主要來自於各國對孤兒藥研發與銷售的制度激勵與保護。首先，這種激勵源自於當前制度下孤兒藥產品獨特的審批優勢與專利保護，優先審批和專利保護降低了藥企投資孤兒藥的風險。美國於1983年頒布了《孤兒藥法案》，法案為開發孤兒藥的藥企提供長達7年的市場獨占期，歐盟也在2000年頒布了類似的法令，為孤兒藥產品提供10年的獨占期。在獨占期內，其他藥企無法仿製也無法參與對同種藥物研發與銷售的競爭。同時，伴隨著《與貿易有關的智慧財產權協定》（TRIPS）在全球範圍的生效，印度等發展中國家的製藥體系也早已被納入到全球專利保護範圍，這意味著印度等國的仿製藥商也不能任意仿製受專利保護的孤兒藥。這一類與孤兒藥相關的法案也徹底改變了罕見疾病藥企的遊戲規則。在法案通過之前，只有10種孤兒藥品進入市場。但是到2017年底，已有450多種用於668種罕見病適應症的產品獲得FDA批准。此外，孤兒藥在審批上有著明顯的優勢，與常見病藥物相比，孤兒藥臨床和上市審批的流程更為簡便，對臨床數據的要求更低且通過率更高，這大大降低了製藥企業的研發成本。近年來，美國FDA每年批准的藥物中近一半為孤兒藥。
其次，這些藥企的高定價策略創造了孤兒藥市場的高利潤。美國市場上孤兒藥定價一般為非孤兒藥定價的6至7倍。Evaluate Pharma的統計數據顯示，在2016年美國罕見病患者當年的人均醫療開支為14.04萬美元。天價藥的新聞在孤兒藥市場中並不罕見，例如諾華公司研發的用於治療脊髓性萎縮的基因藥物Zolgensma的一次性治療價格就高達200萬美元。另外一方面，患者對藥物的高度依賴性以及不斷增長的患者數量也是孤兒藥市場迅猛增長的主要原因。受限於對藥品的專利保護，罕見病患者用藥的選擇範圍很小，市面上可供選擇的藥品並不多而且普遍高價。對於一些罕見病患者來說，藥物可能並不能徹底治癒疾病，而是起到減輕與緩解症狀以及抑制病情進一步發展的作用，因此需要終身服用藥物。此外，事實上許多罕見病其實並不罕見，一些罕見病由於長期缺少有效的檢測設備和技術，患病率常常處於被低估的狀態。同樣以多發性硬化症為例，近年來伴隨著新的診斷技術的出現，多發性硬化症患者數量也迅速攀升。在美國本土，如今已經有超過百萬的確診患者，已經遠遠超過了美國當局對於罕見病的定義，但是治療多發硬化症的藥物的價格仍因受到《孤兒藥法案》的保護而居高不下。
在這種激勵模式下，近年來多種罕見病有了更為有效的藥物和療法，給這些疾病的患者群體帶來希望，但這種犧牲可及性的激勵模式一直也備受爭議。以時下最為熱門的，在美獲批「孤兒藥」的瑞德西韋為例，瑞德西韋的定價為每瓶390美元，每療程價格為3120美元。與市面上許多其他動輒定價數十萬美元的孤兒藥產品相比，吉列德對瑞德西韋定價其實並不算高，並且許多市場分析機構認為瑞德西韋的定價甚至低於之前的市場預期，但這樣的定價仍然遠遠超出了普通患者群體所能承受的範圍，並引發了患者團體和非政府組織抗議。孤兒藥高昂的售價刺激了藥企在罕見病領域的研發投入，但政府、消費者與保險支付系統卻面臨著越來越高昂的孤兒藥使用成本，社保體系或保險公司拒絕為高昂的孤兒藥賠付的案例也屢見不鮮，例如作為當時市面上唯一的治療脊髓性肌萎縮的孤兒藥Nusinersen，其第一年的治療費用高達75萬美元，挪威政府以「不道德的定價」為由拒絕支付，這顯然是一種不具有可持續性的模式。
近年來，對罕見病藥品研發的激勵制度的創新的呼聲越來越高，但新的制度的開發卻困難重重。當前全球在罕見病藥品研發激勵與監管領域嘗試過的其他政策實踐都或多或少地存在著各類問題，這導致了本意上是為了促進罕見病新藥研發和改善邊緣人群福祉的制度卻總會成為藥企投機與套利的工具。以優先評審券制度為例，在2012年美國FDA推出創新性的罕見兒科疾病優先審評券計劃，旨在對那些獲得兒童罕見病藥物上市許可的公司給予優先審評券的獎勵，獲得該券的公司可以在隨後將其用於加快任何疾病治療藥物的審評進程。但FDA並沒有對券的使用作出更為詳細的規定，這導致了評審券的交易與濫用。例如，賽諾菲在與對手安進的競爭過程中，為了搶占上市先機賽諾菲斥資6750萬美元從BioMarin購買了一張優先評審券，這張券也幫助賽諾菲成功超越對手。由此可見，優先評審券制度實際上為許多藥企提供了鑽空子的機會，不但沒有真正促進罕見病藥品的研發，還造成了審評資源的浪費。
總而言之，針對罕見病藥物研發的激勵制度的確促進了一批新的且具有創新性的藥物和療法的問世，但由此產生的高昂價格將許多患者拒之門外。藥品不同於一般的商品，尤其對於罕見病患者來說，藥品是改善他們生命質量最不可或缺的部分，高昂甚至難以負擔的藥品價格顯然是不可持續也不人道的。國際社會需要一個能兼顧可及性與創新的藥品研發激勵制度，但這樣的制度的建立和發展必然會是一個長期摸索的過程，但在這種制度建立之前，全球社會仍需要面臨著藥物可及性與創新之間的悖論。
本文作者：崔文喆
原文摘自《全球健康醫療動態彙編》總第61期，轉載請註明出處
《全球健康醫療動態彙編》由暨南大學國際關係學院 / 華僑華人研究院 /21 世紀絲綢之路研究院與海國圖智研究院共同出版，內容包括【公共衛生政策】、【經貿投資動態】、【智庫學界評論】三個部分，致力於為各國在「一帶一路」倡議下的健康衛生協同治理提供有價值的資訊。
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