原創 趙春秀 腎上線
慢性腎病，最主要的臨床表現就是持續性尿蛋白，即尿液中蛋白質含量超標。正常人生理狀態不穩定的時候，也偶爾出現尿蛋白增多，但不會像腎病患者的尿蛋白一樣持續存在。
當腎病患者尿蛋白長期不控制，在漏出的過程中，會有腎毒性，造成腎小球和腎小管間質細胞損傷，腎臟最終形成硬化、纖維化，逐漸發展為腎衰竭。
但有一類特殊的尿蛋白，雖然長期存在，但並不傷腎！小夥伴們板凳搬好，前排聽趙主任講課！
一個焦慮的父親來到門診，帶著孩子以及孩子的晨尿，找到我。
問：「大夫，孩子的尿表面總是飄著一層泡沫，長時間不消散！我們附近有個腎炎的人，他的尿就是這樣，我孩子是不是也得了腎炎了？」
我說：「別著急，咱們先化驗一下尿常規，許多人尿中有泡沫，化驗也沒有問題。」
我安慰孩子的父親：「尿蛋白弱陽性，肝腎功能均正常，應該問題不大，為了明確到底有沒有尿蛋白，咱們做24小時尿蛋白定量吧。」
孩子的父親稍微安心了一點，帶著孩子回家了。一天後，帶著24小時尿液的樣本，又來到醫院。
尿蛋白定量1.05g，還是不少，中等量蛋白尿了（小量蛋白尿：尿蛋白定量<1g/24h，中等量蛋白尿1-3.5g/24h，大量蛋白尿>3.5g/24h）。
孩子的父親又緊張起來。
我建議：「目前孩子尿蛋白，考慮慢性腎炎可能性大，建議進一步住院查查。」
這個父親說：「孩子上學，不想耽誤課，能不能先用藥治療看看。」
我說：「可以，先治療2周，注意休息，防止感冒，2周複查24小時尿蛋白定量。」父親帶著孩子回家了。
父親不放心，幾天後又來化驗尿常規，尿蛋白陰性，沒問題，我告訴他：「挺好的，不過，還是再化驗一次24小時尿蛋白定量吧，如果定量沒問題，那就說明是真的沒有蛋白尿。」
2天後再次化驗24小時尿蛋白定量，24小時尿蛋白定量1.07g，尿蛋白「又」出現了。
面對疑惑焦慮的這個父親，我也在思考，患者為什麼尿蛋白一會兒有，一會兒又沒有呢，到底為什麼？遺漏了什麼？又看見11歲小男孩瘦瘦弱弱的樣子，除了考慮慢性腎炎，會不會是直立性蛋白尿？胡桃夾現象引起的呢？
直立性蛋白尿的人，躺下去尿蛋白完全正常，站立後蛋白尿超標，並且一直是這樣的情況，胡桃夾現象可引起這種情況。
超聲基本診斷：胡桃夾現象。
為了更加證實是不是胡桃夾引起的直立性蛋白尿，再次做了一個試驗：「罰站20分鐘」，直立實驗。
首先患者平臥半小時，留尿樣查尿常規：尿蛋白陰性。
「罰站」20分鐘後，出現尿蛋白2+。（站立要求：患者直立位，後枕及足跟靠牆，後腰部墊一個小枕或代替小枕的物體，使腰部前挺，直立20分鐘。）
真相大白了：患者可以診斷直立性蛋白尿，胡桃夾現象，否定慢性腎炎的診斷。
我告訴這個父親：胡桃夾綜合徵(nutcracker phenomenon)即左腎靜脈壓迫綜合徵，又稱胡桃夾現象，好發於青春期至40歲左右的男性，兒童發病分布在4~7歲，多發年齡見於13~16歲。
正常情況下，左腎靜脈經過腹主動脈與腸系膜上動脈之間的夾角跨過腹主動脈前方注入下腔靜脈。此夾角約為45°~60°，被腸系膜脂肪、淋巴結、腹膜和神經纖維叢等填充，使左腎靜脈不致受壓。胡桃夾現象/胡桃夾綜合徵患者此夾角一般小於16°。
胡桃夾綜合徵大部分患者為體型瘦長的青少年，多數以血尿，伴/不伴腰痛就診，臨床表現為直立性蛋白尿、男性左側精索靜脈曲張也常見。
日本一項研究提示，15例直立性蛋白尿的患者，有13例存在胡桃夾現象。所以說，直立性蛋白尿的患者，胡桃夾現象是很普遍的。
對於大部分兒童、少年患者，在臨床上雖有反覆發作的鏡下血尿或間斷性、短時無痛肉眼血尿，但無貧血、腰痛者，臨床上可以觀察隨訪，一方面可以等待患者長大，側支循環建立，另一方面腸系膜上動脈起始部周圍脂肪結締組織增加可緩解左腎靜脈壓迫程度。
因此，對於確診為單純胡桃夾綜合徵的患者，表現為無症狀血尿，直立性蛋白尿者，暫無須特殊治療。但對於反覆血尿的患者，出現貧血、嚴重精索靜脈曲張或腰痛者，患者不能忍受的，特別是成年患者，此時常採用外科手術治療。
著名醫學雜誌，《內科學年鑑》（annals of internal medicine），曾發表了一篇關於直立性蛋白尿的預後研究。
這項研究做了長達20年，對36例直立性蛋白尿患者進行跟蹤隨訪，發現36例患者，所有人的腎功能，都保持得非常好。只有6例患者在隨訪期結束後還有尿蛋白，其他的人蛋白尿消失。所有人的腎功能跟一般健康人群沒有差別。
「目前，你兒子單純蛋白尿，沒有血尿，沒有精索靜脈曲張，可以觀察，無需治療，避免勞累和感冒，定期複查。」
最後，父親安心的回家去了。
不過，在這裡，我需要特彆強調的是，不少腎病患者，既有腎病，也同時有胡桃夾現象，並不是單純的胡桃夾，這需要專業醫生進行仔細鑑別，除外腎病情況。
單純的胡桃夾現象引起的血尿、直立性尿蛋白，並不傷腎，也無需治療！但是如果同時有腎病的情況，我們需要區別對待，針對腎病進行相應的治療和隨訪。
我們不放過任何擾亂腎臟治安的壞分子，也不冤枉任何無辜的良性蛋白尿。