金岱特約
顱腦腫瘤前沿第3期
神外前沿訊，因為缺乏了解，社會上對腦膠質瘤治療，普遍存在談腦癌而色變的悲觀情緒。其實，經過國內外腦膠質瘤專家的努力，尤其是近十年來以分子病理診斷為代表的技術進步，現在很多類型的低級別膠質瘤已經能夠獲得治癒機會（惡性腫瘤治癒指的是五年以上生存期，神外前沿編者注）。
在國內知名神經腫瘤醫生、北京天壇醫院放療科主任邱曉光教授看來，這類能夠長期生存的較低級別膠質瘤（指WHOⅡ-Ⅲ級膠質瘤，神外前沿編者注）患者，未來臨床的努力方向是在不降低總生存期的大前提下，降低放化療治療強度，以減少放射性損傷發生，進而提高患者的生存質量。
在天平的另一端是「偽裝」成WHOⅡ級的某些特定類型的低級別膠質瘤，雖然常規病理屬於低級別，但其預後比較差，如IDH野生型低級別膠質瘤。對於此分子類型膠質瘤，邱曉光教授建議是加強放化療治療強度，以期患者獲得更好的生存期。
一句話，雖然都是低級別膠質瘤，哪些應該降低或加強治療強度，臨床醫生主要依據分子診斷結果來判斷，這也是分子病理在臨床應用中的巨大價值之一。
近期，邱曉光教授接受了神外前沿新媒體專訪，實錄如下：
神外前沿：分子標誌物和放療策略之間現在有明確的對應關係嗎？
邱曉光：膠質瘤分子檢測的普遍應用，是最近5-10年的事，在此之前，分子檢測其他類型的腫瘤，如肺癌，乳腺癌，都已經是臨床必不可少檢查項目，分子檢測不僅指導了肺癌和乳腺癌的治療、預後，甚至還改變了其治療模式，這是一個巨大的變化。分子檢測在膠質瘤中的應用，雖然有了很大的進步，但是與其他腫瘤相比，空間依然很大。
2016年WHO第一次把分子病理寫進了膠質瘤的診斷，分子檢測是膠質瘤診斷必不可少的步驟。至於說目前分子檢測與膠質瘤治療之間的關係，目前正在明確。我們在臨床上最常見的膠質瘤亞型是GBM（膠質母細胞瘤），大家都知道原發GBM大都是IDH野生、TERT啟動子突變型，預後比繼發GBM（IDH突變型）差，主要是依靠檢測IDH。對於MGMT啟動子甲基化GBM患者，採用STUPP方案獲益最大，如果沒有MGMT啟動子甲基化，這類病人的獲益是有限的。所以MGMT啟動子甲基化的檢測在整個治療過程中的地位尤其重要，不僅可預測治療反應，也令治療模式產生了深刻的改變。
在低級別膠質瘤中，檢測IDH和1p/19q成為必須，IDH突變伴1p/19q聯合缺失低級別膠質瘤對治療反應好，中位OS超過15年，對這類患者也許可以減低治療強度。而IDH野生型膠質瘤，不管是LGG還是HGG,往往提示預後差，對這類病人應該考慮在放療和/或化療上加強治療強度。
當然,分子檢測在膠質瘤臨床治療中的廣泛應用僅10年歷史，分子病理和治療模式一一對應的關係還有很長的路要走。
神外前沿：IDH野生型低級別膠質瘤，有什麼治療策略？
邱曉光：去年的美國2019年SNO會上，我們報導了IDH野生同時伴TERT突變型較低級別膠質瘤放化療前瞻性研究結果，採用了Stupp方案（術後放療同步及輔助TMZ化療6周期，放療劑量為60Gy/30次，神外前沿編者注）治療取得了較好的效果。Stupp方案治療組同單純放療組相比OS顯著延長。這是全球第一個針對此種罕見分子亞型，比較不同放化療方案效果的II期臨床試驗。雖然該實驗為單中心開展，但這個結果我們認為是可靠的。以前對低級別膠質瘤，採用單純放療或化療，可能是一個正確的方法，現在看起來是盲目的治療選擇。
當然，對IDH野生同時伴有TERT突變的較低級別膠質瘤的最佳治療模式，現在還不是特別明確。我們的結論還需要Ⅲ期臨床來驗證才能成為治療標準。但是該研究表明分子檢測在膠質瘤治療中的意義，且一定會是越來越重要，所有的研究都離不開分子檢測。
神外前沿：各級醫院的研究和臨床水平不同，如何都能應用好膠質瘤的分子病理檢測？
邱曉光：分子檢測畢竟是一項基於現代科學技術發展、計算機技術、大數據統計而產生的，是一項比較複雜的技術。我想所有醫院都引進這門技術去做分子檢測是不現實的，因此，不管在美國還是在其他國家，大部分醫院的病理標本，都是送到有資質、技術水平比較高的專業檢測機構，去做分子檢測。分子檢測質量的優劣，直接決定了治療效果，這個非常重要。
神外前沿：基層醫院可能遇到膠質瘤病例不多，相對缺乏經驗，分子病理結果能否比較簡便地對於放化療策略，以彌補治療經驗不足？
邱曉光：膠質瘤是少見腫瘤，需要多學科醫生聯合制定治療策略，目前膠質瘤分子檢測結果還不能像乳腺癌和肺癌那樣做到與治療大致有一一對應的關係。分子病理檢測只是膠質瘤治療中不可缺少的環節，無法代替醫生的智慧。治療方式方法還需有豐富治療經驗的醫生制定和實施，因此，建議患者去有膠質瘤治療經驗的醫學中心就診。
神外前沿：社會上普遍對膠質瘤治療有悲觀情緒，我們想知道哪些膠質瘤有治癒機會（腫瘤治癒通常指的是生存期超過五年-編者注）？
邱曉光：影響患者生存期的因素很多，通過這麼多年的努力，基本上可以判斷膠質瘤患者大概的生存時間。I級膠質瘤不在討論範圍之內，多數低級別膠質瘤患者生存期超過五年，大腦半球WHOII級膠質瘤伴IDH突變和1p/19q雙缺失者預後無疑是最好的，中位OS超過10年；WHOII級膠質瘤伴IDH突變和WHOⅢ級間變膠質瘤伴IDH突變和1p/19q雙缺失患者，如同時具有MGMT啟動子甲基化，這類患者通過合適的治療方案，中位OS可超過5年。即使惡性程度最高的GBM,很多患者生存期超過5年。這類患者通常有以下特徵：年輕，腫瘤體積小且全切除，MGMT啟動子甲基化，如有IDH突變更好。當然，膠質瘤患者獲得更好的預後，需要接受高質量的規範化治療來支撐。
神外前沿：是分子病理分類出來之後，這類膠質瘤本身生存期就這麼長，還是有了針對性的治療後才獲得長期生存機會的，換句話說，原來沒有分子病理的時候，這個病人也會長期生存？
邱曉光：膠質瘤預後涉及諸多方面，腫瘤固有的特性很重要，如WHO I級膠質瘤即使在不同醫院不同醫生診治，生存時間也很長，但是，如果我們在分子病理指導下進行分層治療，避免了過度治療，或者治療不足，患者的生存時間和生存質量很可能普遍得到提高。這在WHOII-IV級膠質瘤治療中尤其重要，因此，分子病理的出現，讓膠質瘤的治療不再盲目，長期生存不再是祈禱和奢望
神外前沿：分子檢測，未來對臨床還有哪些幫助或改變？
邱曉光：目前，分子檢測已經成為膠質瘤放療和/或化療前的必須檢查項目。天壇醫院膠質瘤治療中心於2004年首先在國內提出膠質瘤應在分子病理指導下放化療，這早已經成為膠質瘤治療共識，我想將來的任務是通過對比分子檢測結果和治療之間的關係，找出患者獲益最多的治療模式；同時，在不影響OS前提下，儘量減少放化療所導致的損傷，這種損傷不僅僅表現在大家熟知的影像學上的放射性壞死，更重要的還表現在治療對患者生存質量、認知功能的影響。對於適合的患者，要減少治療強度，最近我們有兩個註冊臨床研究正在進行中，都是在分子檢測基礎上的分層試驗，分子檢測必將是未來膠質瘤治療的核心。
受訪者簡介
邱曉光 教授、主任醫師，首都醫科大學膠腦質瘤臨床診療與研究中心副主任，北京天壇醫院放療科主任。現任中國膠質瘤協作組副組長，中國醫師協會腦膠質瘤專業委員會副主任委員兼藥物與生物治療學組副組長，中國醫師協會放射治療專業委員會神經腫瘤學組副組長等學術職務。
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