大家平時看病問診都是直面接觸於門診、臨床醫生，其實醫院中還有這樣一個群體，他們結合自己的專業知識，應用病理切片、顯微鏡等做出病理診斷報告，以此來與臨床醫生和患者們進行溝通，他們就是病理醫師。

病理診斷報告就是疾病確診的證據，沒有病理診斷，疾病的及早發現與確認將會困難很多。

什麼是病理學？

病理學的作用、任務是什麼？

病理診斷報告是怎樣產生的？

武漢興圖病理首席專家姜茗教授在「好醫7周年，大師公開課」直播間為大家進行了解答。

紐約布魯克戴爾大學醫院及

醫療中病理學副教授

美國AGI Medical等六家醫療機構的

臨床醫學檢驗及病理診斷實驗室醫務主任

美國臨床病理醫師

擅長外科病理，腫瘤外科病理

軟組織腫瘤病理，消化道病理

1983年畢業於復旦大學上海醫學院臨床醫學專業；畢業後任衛生部北京醫院骨外科醫生；1992至1994就讀於美國克利夫蘭州立大學生物（Department of Biology, Cleveland State University) 博士研究生班。

2001年，在美國克里夫蘭凱斯西儲大學（Case Western Reserve University）附屬大都會醫學中心完成外科病理學及臨床檢驗學住院醫師規培。

規培期間曾在華盛頓DC美國空軍病理所(American Registry of Pathology/Armed Forces of Pathology,AFIP) 完成軟組織腫瘤病理亞專業強化培訓；之後又在美國巴羅羅斯維爾帕克癌症中心（Roswell Park Cancer Center）接受腫瘤外科高級亞專業病理的強化培訓。

1996年通過考核獲得美國國外醫學畢業生醫師執照考試委員會資格證書 （ECFMG）；2006年通過病理科特考文憑(解剖/外科病理和臨床病理/檢驗（Combined Anatomic and Clinical Pathology)，並於2015年通過再認證特考。

持有國內臨床執業醫師執照及美國多個州的醫師專業執照（紐約州，密西根州，密蘇里州，俄亥俄州）。

從2007年至今任紐約布魯克戴爾大學醫院及醫療中心(Brookdale University Hospital and Medical Center)病理學副教授；創辦併兼任紐約建聯醫療集團（JANLIAN MEDICAL GROUP)，美國AGI Medical等六家醫療機構的臨床醫學檢驗及病理診斷實驗室醫務主任。

美國醫學會AMA會員；美國病理學院CAP專家會員 （FCAP)；美國臨床病理學會ASCP專家會員（FASCP)，美國加拿大病理學會USCA會員，美國華人醫師會ACAP終身會員和病理分會前副主委，中美醫師協會CAIPA會員，全美華人病理學會CAPA終身會員，中國非公立機構協會病理專業委員會常委。

我國病理學的發展簡史

病理學的發展史既是人類對自身疾病認識的歷史和醫學的發展史。

我國有著五千多年的文明史，大約在周秦時期就有《黃帝內經》問世，其中有疾病的發生和死後解剖等記載。

隋唐時期巢元方的證候學專著——《諸病源候總論》，又名《巢氏病源》，撰於大業六年（610年），是我國第一部論述各種疾病的病因、病機、病理和證候的專著。

南宋時期著名法醫學家宋慈的《洗冤集錄》，對屍體解剖、傷痕病變、中毒等都有比較詳細的記載，是世界上最早的一部法醫學著作，對病理學和解剖學的發展有著重大貢獻。

現代病理學真正在中國發揮作用，還不足100年光景，解放後才有了充分的發展。

中山醫學院梁伯強、北京協和醫院胡正祥、上海第一醫院谷鏡研、同濟醫學院楊述祖等，這些前輩們一同開拓了我國的現代病理學體系。

在中國幾代病理學家的帶領和努力下，中國病理學從無到有，從小到大，發展迅速。

於80年代後期達到了一個相當高的水平，為中國醫學診療水平的提高作出了巨大貢獻。

如今，中國病理學科已有較完整的體系，承擔著教學、科研和醫療服務這3大功能。

以這3大功能為基礎，病理系（科）分為：

• 承擔醫教研3大功能的大學病理系；
• 僅承擔教研的大學病理系；
• 承擔醫療和科研的大醫院病理科；
• 僅承擔醫療任務的中小醫院病理科；
• 第三方獨立病理實驗室。

自經濟轉軌以來，在我國醫學發展階段中，病理學卻未得到足夠的重視。

病理醫師人數少，任務重。

人體病理學家卞修武院士曾在2018-2019年的全國兩會上呼籲，重視醫學體系中弱勢主幹學科的建設。

病理醫師僅約占醫師總數的1%，總計約2萬餘人。

如果，以醫師與技術員1:1的比例測算，整個病理隊伍約4-5萬人。

但按每100張床配1位病理醫師來算，病理醫師隊伍的缺口仍然很大。

西方病理學的發展簡史

古希臘名醫希波克拉底被西方尊為「醫學之父」，首創體液病理學，主張外界因素促使體內四種體液（血液、粘液、黃膽汁、黑膽汁）配合失常，從而引起疾病。

18世紀中葉，義大利醫學家、解剖學家和病理學家莫爾加尼，將病理解剖發展為一門精確的科學，根據屍體解剖所積累的資料，創立了器官病理學，這是病理形態學的開端，他也被譽為現代病理解剖學之父。

19世紀中葉，德國病理學家魏爾嘯在顯微鏡的幫助下通過病變組織、細胞的深入觀察，創立了細胞病理學，認為細胞的改變和功能障礙是一切疾病的基礎，該學說至今還繼續影響著現代醫學的理論和實踐。

在上世紀初的美國和加拿大，多數名列前茅的醫科院校已經建校，並都設立了病理學系或病理與細菌學系。（如美國的紐約、波士頓、費城、華盛頓、芝加哥和舊金山等地都有較強的病理學專業，並對現代病理學的發展做出了一定貢獻。）

脫落細胞學之父——喬治·巴帕尼古拉，1913年開始在紐約康奈爾大學研究室從事醫學研究，他於1941年發現了檢測宮頸癌早期篩查的塗片檢查法，也就是「巴氏塗片法」。

可以篩查出早期的子宮頸癌細胞及癌前病變細胞，使子宮頸癌從一種惡性腫瘤，變成了一種可以提前預防和治療的疾病。

巴氏塗片法是早期人類對抗癌症的強有力武器，在廣泛使用40年後，美國的子宮頸癌死亡率降低了70-80%，致死人數從2萬降低至4千人。

什麼是病理學？

病理學是研究疾病發生、發展的過程和原理，包括病理解剖學和病理生理學兩部分。

研究在致病因子和機體反應功能的作用下，機體相關部分的形態結構，包括組織細胞乃至分子結構改變（病理解剖學），及相應代謝和功能發生的種種改變（病理生理學）。

進而揭示疾病的本質，闡明疾病的發生、發展規律，為疾病預防、診斷和治療提供科學的理論基礎。

病理學既是醫學基礎學科，又是實踐性很強的具有臨床性質的學科，因此它是聯繫醫學基礎學科和臨床學科的橋樑。

病理學的主要任務是研究：

1、病因學，即疾病發生的原因，包括內因、外因及其相互關係；

2、發病學，即在病因作用下導致疾病發生、發展的具體環節、機制和過程；

3、病理變化，即在疾病的發生、發展過程中，機體的功能、代謝和形態結構的變化以及這些變化與臨床表現（症狀和體徵）之間的關係——臨床病理聯繫；

4、疾病的轉歸，預後和結局等。

病理學在醫學中的地位：

臨床醫療方面：

在疾病診斷中，儘管有各種輔助診斷方法，但病理診斷更具有直觀性和客觀性，能為臨床的最後診斷提供可靠的依據，實際上病理診斷在很多疾病中起到了最後確診的作用。因此一名臨床醫生有必要系統地學習和掌握病理學的基本理論知識。

醫學教育方面：

病理學以解剖學，組織胚胎學，生理學，生物化學以及病原生物學和免疫學等為基礎，探討機體在疾病狀態下形態結構、功能及代謝的改變，這些改變又回答了臨床上出現的症狀、體徵等種種問題，因此病理學在醫學基礎與醫學臨床課程之間起到了「橋樑」作用。

科學研究：

病理學研究揭示疾病的規律和本質，從而為疾病的診斷、預防、治療提供科學理論。臨床醫學中一些症狀和體徵、新病種的發現和預防以及敏感藥物的篩選，新藥物的研製和毒副作用等都離不開病理學的鑑定和解釋。

病理學在早癌篩查中的作用：

▲一旦在體檢篩查中發現出了異常問題，下一步就需要進行活檢，然後將取到的樣本交給病理醫生來診斷，根據病理診斷報告來進行後續治療。

病理學的診斷及研究方法：

屍檢

目的在於確定診斷，查明死因，協助臨床醫生總結在診斷和治療過程中的經驗、教訓，有利於提高醫療質量和診治水平；

完成事故鑑定明確責任；

及時發現和確診某些傳染病、地方病和新發生的疾病，為採取相關防治措施提供依據；

積累嚴重危害人類健康、生命的疾病的人體病理材料，以便深入研究這些疾病和提出防治措施；

收集各種疾病的病理標本，供培養未來醫護人才的教學所用。

不要認為病理醫生都是一手拿著申請單，一手拿著顯微鏡看看，病理診斷的報告就出來了，病理醫生的工作當然不會就這麼簡單。

活檢

是「活體組織檢查」的簡稱，根據臨床需要鉗取或穿刺等取出病變組織，進行病理學檢查的技術。

它是診斷病理學中最重要的部分，對絕大多數送檢病例都能做出明確的組織病理學診斷，被作為臨床的最後診斷。

病理診斷常用方法

大體檢查-肉眼觀察

組織學檢查

病變組織製成厚約數微米的切片，通常用蘇木精·伊紅染色（HE染色），或其他方法染色後，用光學顯微鏡觀察其微細病變。

到目前為止，傳統的HE染色組織學觀察方法仍然是病理學診斷和研究最基本的方法，還沒有其他方法能夠取代。

▲所以組織病理切片的製作流程，耗時較長，為了診斷準確，真的快不了

術中快速冷凍切片病理診斷法

在15-20分鐘時間內進行快速病理診斷（主要診斷良、惡性病變），為臨床醫生決定手術範圍提供依據。（僅初步診斷）

細胞學檢查

脫落細胞或細針穿刺吸取（FNA）細胞製成細胞學塗片，進行顯微鏡觀察，以了解病變性質。

電子顯微鏡

運用透射電子顯微鏡或掃描電子顯微鏡觀察細胞超微結構。

特殊組織化學染色（PAS、AFB等）

免疫組織化學染色

從20世紀70年代開始，免疫組化技術就應用於病理診斷，對於腫瘤的診斷、分類及判斷預後產生了巨大的影響，同時也擴展了人們對於各種疾病及腫瘤形成過程的認識，提高了病理診斷與研究水平。

目前免疫組化技術應用於臨床主要以下幾個方面：

• 腫瘤良惡性的判斷
• 確定腫瘤分期
• 判定細胞屬性，確定腫瘤來源
• 確定來源不明的轉移瘤的原發部位
• 對「未分化」惡性腫瘤的分類
• 及時準確的發現微小轉移灶
• 與治療和預後有關的免疫組化標記物幫助選擇治療方案和判斷預後

免疫組化的局限性

目前沒有一種能完全滿足高靈敏度、精確性和特異性這些標準的理想腫瘤標記物。

腫瘤檢查中應選用一組抗體而非單一抗體，在腫瘤診斷中評估免疫組化的局限性，主要在抗體特異性和解釋方面。

臨床醫生應充分認識這些缺陷和不足，避免給診斷帶來誤區。

分子生物技術病理學的運用

核酸純化

核酸測序

下一代基因測序

聚合酶鏈反應

原位雜交

微陣列

其它：放射自顯影技術、顯微分光光度技術、流式細胞技術、圖像分析技術新的研究手段和方法

聚合酶鏈反應

英文縮寫是PCR，這是一種分子生物學技術，用於放大特定的DNA片段。

螢光原位雜交

定義：用於顯示染色體缺失、擴增、結構重排和識別整條染色體

優勢：樣品製備和分析相對容易，特異性高，不要求細胞分裂，可在福馬林固定的石蠟包埋樣品上進行。（允許將探針雜交模式與組織學進行比較）

應用：產前診斷和遺傳諮詢、腫瘤學（特別是染色體易位）、基礎研究、基因定位、病原體種類鑑定。

人類對疾病的認知

外表體徵：紅腫熱痛，探脈象，問望觸叩聽

↓

大體結構：解剖，器官（動物、人體）肉眼可見

↓

顯微結構：顯微鏡可看到組織的細胞

↓

超微結構：細胞器，電子顯微鏡可見細胞核

↓

大分子成分：蛋白質、粘液、脂膜等——組織化學（特染），免疫組化

↓

分子病理：染色體（基因），核酸（DNA、RNA）

病理學是臨床學科的一個重要組成部分。

病理學也有自己的局限性。

病理學的發展有賴於技術進步和其他學科的支持。

期待病理學人才與其他學科一起共同努力推動病理學步上新台階。

答疑解惑

問：病理醫生是否有專業方向區分，比如消化科、泌尿科、呼吸科等？

美國的亞臨床專業學生在培訓時期會於各個科室輪轉一次，有的人會根據志向做專門的培訓，比如他只看消化道的病理，泌尿科也有人專門只看腎臟的病理，所以是有專業區分的。但國內的病理醫生相對較少，目前有的大醫院也開始走亞專業化的道路，看不同器官、腫瘤等是不同的病理醫生。對於中小醫院也不太可能要求本就少的病理醫生進行亞專業化。一位病理醫生也許10-20年都很難被培養出來，對於亞專業化所需時間就更長了。

問：臨床醫生的工作總面對病人，但病理醫生好像都是面對圖片，如何克服枯燥感？

工作中其實不會覺得枯燥，就像小時候玩的萬花筒看到的都是五彩斑斕的畫面，顯微鏡下看到的也是千變萬化、五彩斑斕的世界。有良性、惡性、癌前病變，做出來一個正確的病理診斷，是非常有成就感的事情。

問：美國病理學的發展有哪些值得我們學習的經驗？

首先需要增加對病理學的重視，在我國病理醫師僅占所有醫師的1%，大醫院一天做那麼多台手術，檢查疾病標本的病理醫師如何足夠？人數如此少，工作量如此大的情況下，病理診斷報告的精準度可想而知。國內的病理醫師無論是工作環境還是經濟待遇都有待提高，大眾對病理醫師的認知更需有待提高，並不是「給了一個標本能看出良性還是惡性」就是病理醫師的全部工作，後面還有很多路可走。另外提升對病理醫師的培訓也很重要，建議病理醫師掌握好英文，儘量所有文獻教材都學習原著，避免理解上的誤差。

問：作為患者，拿到自己的疾病標本後，需要多久送到興圖病理？國內有哪些醫院可以取到自己的活檢？

一般有條件做外科手術的醫院都可以取活檢，取出後需直接放入固定液中，之後任何時間送到興圖病理都可以，只要固定好就不受時間限制。只有冰凍切片的標本才需取出後的10-20分鐘內就送來做病理診斷。

問：中國的病理診斷報告經常出現「疑似」二字，美國的病理報告也經常出現這個詞嗎？中美的病理報告有什麼差異？

病理學也受技術條件限制，在出病理診斷報告時也儘量提高準確率，但是目前的科技無法達到100%的準確度，臨床病理出報告不能完全排除其他疾病的可能，只能有一個傾向性的意見，加「疑似」可為後續的臨床診斷和治療留有餘地。國外的病理報告同樣也會出現這種說法。對於中外病理診斷報告的差異，我國只有「病理診斷」，但美國包括興圖病理出具的病理診斷報告還多了一項「大體所見」和備註，會告訴患者我們收到了一份什麼樣的標本，是一塊組織還是多塊組織，大小是多少，對診斷還會做出注釋，也是病理醫師對臨床醫生的溝通交流，解釋做出這樣診斷的原因，報告會更加詳細，起到一定的指導作用。（國內有些醫院將此部分內容放在了會診報告中）

問：取活檢一定需要開刀做手術嗎？

對於有的活檢可以用無痛穿刺技術取出，有微創手術等。這也是病理醫師的局限性，不像外科、臨床醫生那樣可以直接面對患者。當然患者可以拿著病理報告和活檢來找病理醫師，我們是很樂意為患者答疑解惑的。

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• 圖片來源：姜茗教授、興圖病理、pexels

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