前面給大家科普過很多社保乾貨，今天我們來聊聊很多人都關注的醫保。

說醫保很多人只有等到住院報銷了才會想到了解，但其實了解醫保，懂得醫保的報銷規則，做個明白人怎麼都是有用的，你想想，以後要是娃住院了，要是老人生病住院了，要是親戚住院了，對吧，了解醫保怎麼看都是非常必要的事。

好了，我們嘮回正題，今天大白來解決一個問題！

怎麼計算生病住院，用醫保可以報銷多少錢？

聊透醫保，我們就要知道醫保裡面一些常用的名詞，這樣才能理解醫保的報銷規則。

一、你不可不知的醫保概念

首先，我們要知道醫保有哪些種類。

概念一：醫保的兩大類

醫保主要分為兩大類，職工醫保 和 城鄉居民醫保。

• 職工醫保

這是給有工作單位的人參加的，每個月交的「五險一金」中就是我們所說的職工社保，每個月會自動從你的工資卡扣錢，是由國家強制用人單位繳納，公司幫你交一部分錢，你再自己出點錢就可以了。

• 城鄉居民醫保

這是是沒有工作單位的人交的社保，它只有醫療保險和養老保險兩個部分。有的人叫它新農合，有的人叫它城鄉居民醫保，其實說的都是一個東西，因為新農合和城鄉居民醫保在14年合併了，改名叫城居保了。

這裡特別指出新生嬰兒，在出生後即可申請辦理社保卡，參加城鄉居民基本醫療保險，享受醫療報銷。大家留意，一年繳納一次，個人支付100~200多塊錢，政府會給你額外補貼。

概念二：醫保的報銷

​

你用你自己醫保卡里的那個錢結算費用，準確的說，那不叫報銷，那叫自付。

比如你的醫保卡門診用來刷卡付費、藥店買藥，這叫自付。

當你住院時出示醫保卡，然後住院費用自動划走（除去自付的部分，報銷80%），醫保會直接結算給醫院，不是說你一看病醫保就會給你報銷，因為醫保的報銷有限制。

它是有起付線、報銷限額和報銷範圍的。

起付線的意思是，你今年看病沒花到規定的錢數，對不起，報不了；

報銷限額的意思是，一個人一年最多給報這麼多，超過的部分，不能報；

報銷範圍是指，只有醫保規定的藥品和治療項目，才可以報銷。

概念三：醫保定點醫院和藥店（兩定點）

很多城市，只有去定點醫院才能報銷。

啥是定點醫院？就是說指社保部門公布所管轄區域內的具有社保醫療資格的醫院名單，定點藥店是可以一次類推出來的。

有些朋友還不知道怎麼查有哪些定點醫院和藥店在規定範圍內，其實很簡單！

支付寶首頁搜索「城市服務」→ 醫保 → 醫保電子憑證，同意並激活你的電子醫保卡，在電子醫保卡下方即可看到「支持的醫院和藥店」，即定點醫院和定點藥店。

因為我國的醫療資源比較緊張，為了緩解大醫院的壓力，就想了一個辦法：等級越高的醫院報銷比例越低，越基層的醫院報銷比例越高。

要注意，除急診和急救外，參保人員在非選定的定點醫療機構就醫發生的費用，不由醫療保險基金支付。

概念四：醫療保險的3個目錄

常聽新聞里說醫療保險的兩定三目錄，我們再來搞懂一下啥是三目錄！

醫療保險制度規定，只有符合「兩定點三目錄」的醫療花費才能得到報銷。

兩定我們已經解釋了，下面重點說說三目錄。

三目錄：指藥品目錄、診療目錄、醫療服務設施範圍和支付標準目錄。

①基本醫療保險藥品目錄

進了醫保目錄的藥品，可以進行醫保報銷。

能進醫保目錄的藥品都是臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應的藥品，每年醫保局都會進行更新；

至於那些補品、果味製劑、口服泡騰劑、血液製品、蛋白類製品，這些都是沒進醫保目錄的，國家醫保目錄並不會進行報銷；

而且《基本醫療保險藥品目錄》中的西藥和中成藥在《國家基本藥物》的基礎上遴選，並分「甲類目錄」和「乙類目錄」。

• 「甲類目錄」的藥品：

臨床治療必需，使用廣泛，療效好，同類藥品中價格低的藥品。

• 「乙類目錄」的藥品：

可供臨床治療選擇使用，療效好，同類藥品中比「甲類目錄」藥品價格略高的藥品。

基本醫療保險參保人員使用「甲類目錄」的藥品所發生的費用，先由參保人員自付一定比例，再按基本醫療保險的規定支付。

個人自付的具體比例，由統籌地區規定，報省、自治區、直轄市社會保險行政部門備案。

②醫保的診療項目

基本醫療保險診療項目是指符合以下條件的醫療技術勞務項目和採用醫療儀器、設備與醫用材料進行的診斷、治療項目。

它的基本特徵是：

• 臨床治療所必需，安全有效、費用適宜；
• 由物價部門制定了相應的收費標準；
• 由定點醫療機構為參保人員提供的定點醫療服務範圍內的診療項目。

基本醫療保險支付部分費用的診療項目範圍包括：

第一，診療設備及醫用材料費。

包括應用射線計算機體層攝影裝置（CT）、立體定向放射裝置、血管造影線機（含數字減影設備）、核磁共振成像裝置（MRI）、單光子發射電子計算機掃描裝置（SPECT）、彩色都卜勒儀、醫療直線加速器等大型醫療設備進行的檢查與治療項目；體外震波碎石與高壓氧治療；起搏器、人工關節、人工晶體、血管支架等體內轉換的人工器官、體內置放材料；各省物價部門規定的可單獨收費的一次性醫用材料。

第二，治療類項目。

它包括血液透析、腹膜透析；腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨髓移植；心臟雷射打孔、抗腫瘤細胞免疫療法和快中子治療項目。

各省醫保管理部門規定的價格昂貴的醫療儀器與設備的檢查、治療項目和醫用材料。

③基本醫療服務設施標準

基本醫療保險醫療服務設施是指由定點醫療機構提供的，參保人員在接受診斷、治療和護理過程中必需的生活服務設施。

對已包含在住院床位費或門診留觀床位費中的日常生活用品和水、電等費用，基本醫保不另行支付，定點醫療機構也不得再向參保人員單獨收費。

各省制定醫療服務設施目錄，各統籌區制定支付標準。

不予支付的生活服務項目和服務設施費用,

1. 就（轉）診交通費、急救車費；

2. 空調費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費；

3. 陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費；

4. 膳食費；

5. 文娛活動費以及其他特需生活服務費用。

上面說的就是醫保的三個目錄了。

去年8月底，國家醫保局發布了2019醫保目錄，預計2020年1月1日起正式實施。

雖然新增一些更有效、管用的藥品，74種藥物由乙類藥調為甲類，但能報銷的藥物占藥品名單的比例依然不高，98%的藥品還是不能報銷。

下面咱們來說說醫保能報銷什麼？不能報銷什麼。

二、怎麼計算生病住院，用醫保可以報銷多少錢？

這一部分我會教大家如何計算生病住院，醫保報銷錢具體怎麼報銷的。

直接舉個例子，簡單解釋就明白了：

北京市職工李某因病在二級醫院住院12天，共花費醫療費用48000元

該市基本醫療保險統籌基金支付的起付線（二級醫院）為1300元，封頂線為10,0000元，具體的支付比例如圖所示。

另外假設他住院治療的所有藥品和醫療服務都在醫保報銷範圍內（「兩定點、三目錄」內）。

那麼他經過醫療保險報銷後，個人應該支付多少錢呢？

分析與解答：

查閱上述表格里二級醫院支付比例，計算如下：

1、起付線以下個人自付部分：1300元

2、起付線至30000元中的報銷部分：（30000-1500）*87%=24795元

3、3萬-4萬部分可報銷額度：（40000-30000）*92%=9200元；

所以李某可報銷額度是：24795+9200=33995元

也就是本來48000元的醫療費，他只用自己負擔：48000-33995=14005元

假如他沒有醫療保險，那麼需要支付48000元的治療費用；

當然了我們今天的主題是計算二次報銷的，上面是沒用用上二次報銷的情況，要是真的進行二次報銷的情況又是什麼樣的呢？

再來舉個不怎麼常見但有用的例子。

北京市職工李某的領居王某，因大病在某二級醫院住院幾個月，花掉了20萬的醫藥費，其中自費藥花了3萬，乙類藥和部分診療自付部分為2萬；

我們來計算一下他怎麼報銷的，以及是怎麼進行二次報銷的。

報銷金額=【 治療總費用- 自費部分 - 自付部分（起付線：自付一B + 乙類藥等：自付二）】✖ 報銷比例 - 本年度超支付上限金額（自付一C）

代入公式：

報銷金額=20萬-3萬-（1300+2萬）=138700元

這些錢是可以進行報銷。

下面開始第一次報銷。

1、起付線至30000元中的報銷部分：（30000-1500）*87%=24795元

2、3萬-4萬的報銷部分：（40000-30000）*92%=9200元；

3、4萬-10萬的報銷部分：（100000-40000）*97%=58200元；

以上是進行第一次報銷的錢，加在一起就可以算出來第一次報銷的錢：24795+9200+58200=92195元；

因為封頂線是10萬，所以可以報銷92195元；

那他自己只用支付10,7805元。

那第二次報銷是怎麼弄的呢？

大家肯定在我的表格里已經看到了。

我來說一下報銷規則。

計算規則：二次報銷總額=【 第一次報銷中自己承擔的金額 - 自費金額（醫保目錄外的）- 起付線（北京為上年度人均可支配收入）】（記為X）* 報銷比例 - 本年度超支付線金額 （如果有封頂線，封頂線之外的不報）

代入公式：

①10,7805-30000-39525=38280元

②5萬元以內，二次報銷60%，即38280*60%=2,2968元

也就是說王某第一次可以報銷9,2195元，第二次可以報銷2,2968元，一共可以報銷11,5163元。

不知道大家看明白了這個計算過程，其實在現實生活種根本不需要計算，結費的時候系統自動會算出來，大部分人可能看不懂，今天大白也只是按照規則給大家梳理了一下，希望能對大家能有幫助。

其實你從我上面的計算過程你可以發現，醫保非常重要，是國家給每個人在生病時，至少有保底的尊嚴和保障，而且買醫保對健康狀況無要求，也就是說可以「帶病投保」；也不存在職業年齡限制，無論是高危職業或者年紀大，都可以投保。

如果你買不到商業保險，社保會是你最基礎的保障；

但是如果是非常嚴重的疾病，醫保可能不能為你解決那麼多。

因為還有相當多的藥不在報銷範圍內，我這次的計算也是在比較理想化的狀態進行的計算，要是實際情況中能不能報銷這麼多還是要看你的藥物是不是自費藥，以及你去的醫院級別也是會影響你的報銷的。

所以給自己適當補充上健康險是非常有必要的，比如百萬醫療險，只要幾百塊錢就可以買到幾百萬的保額，我有客戶上次理賠醫療險，住院花了10萬，報銷了8萬，起到的保障作用還是比較明顯的。

如果你想了解百萬醫療險，可以找大白了解！

覺得文章有幫助，趕緊抓發給你身邊的人看看吧！