腦血管前沿
天壇神外腦血管病區主辦
神外前沿訊，複雜的腦血管開顱手術，其不可預知的手術風險，對術者的手術經驗和心理素質都是一個巨大的挑戰。甚至業內有這樣一種說法，「神經損傷了是一根，腦組織損傷了是一塊，血管損傷了是一大片」。
雖然腦血管手術對解剖的要求沒有顱底手術複雜，但眼動脈瘤等複雜部位的動脈瘤夾閉手術卻屬於「顱底手術」。
對於這些複雜部位的顱內動脈瘤手術，張東教授認為DOLENC入路有很大的優勢。對於DOLENC入路的價值，目前還需要更加重視。
另外，雖然都是處在顱底部位，但動脈瘤和腫瘤，對手術入路的要求完全不同。比如Kawase入路，張東教授在臨床實踐中發現，Kawase入路雖適用於顱底岩骨尖腦膜瘤，卻並不適合這個部位的腦血管病。這些細微的差別，都是在臨床實踐中不斷體會得出的寶貴經驗。
本期內容大部分來自徠卡神刀博覽的視頻直播課程（詳見：預告|天壇醫院張東: DOLENC入路的解剖與臨床|徠卡特約3月26日9:30直播），我們將分幾次進行報導，這部分視頻課程回放請見本文文末。
參考閱讀：
[專訪]天壇醫院張東:本團隊CEA手術為何不選擇放補片 頸動脈狹窄程度不是選擇手術干預的決定性因素| 神經介入周刊
[第87期專訪]天壇醫院張東:煙霧病搭橋與貼敷治療效果無差異 病區年完成四大腦血管病手術近700台
神外前沿：今天希望您講講和腦血管手術相關的解剖，為何您選擇講DOLENC入路？
張東：DOLENC入路不是一個新的入路，1985年Dolenc教授發現的，但目前在中國國內應用的並不廣泛，甚至可以說沒有在其適用的手術範圍內充分發揮其臨床應用價值。
其實，DOLENC入路是腦血管手術中僅有的和顱底解剖相關的手術入路。我認為所有複雜部位的顱內動脈瘤手術，都可以依靠DOLENC入路來解決。我們現在每周都要做一兩台採用DOLENC入路的手術。
複雜部位的顱內動脈瘤包括：頸內動脈海綿竇段動脈瘤、床突段動脈瘤、眼段動脈瘤、基底動脈瘤、大腦後動脈瘤等。
神外前沿：什麼是DOLENC入路？
張東：Dolenc入路是通過磨除前床突及周圍骨性結構，經硬腦膜外（必要時聯合硬膜內）進入，可充分暴露頸內動脈眼段、床突段及海綿竇段，處理頸內動脈瘤；廣泛打開海綿竇上壁和外側壁硬腦膜，處理海綿竇病變。
神外前沿：為什麼眼動脈瘤通常要選擇這個入路？
張東：眼動脈瘤位於頸內動脈眼動脈（C6）段，因受前床突阻擋，周圍毗鄰頸內動脈、視神經、動眼神經、海綿竇等結構，使得手術難度增加。1985年Dolenc首次採用聯合硬膜外及硬膜下入路治療14例頸內動脈-眼動脈瘤，並取得滿意效果。
神外前沿：為何不選擇Kawase入路？
張東：基底和大腦後動脈的動脈瘤，我們用Kawase入路也做了一些，但是和岩骨尖腦膜瘤還是不一樣，我也多次請教過顱底專家，他們都說沒問題，因為他們切除腦膜瘤後看基底動脈分叉，大腦後動脈P1段、甚至P2段，都非常清楚。但我們嘗試後還是不行，因為和腫瘤手術解剖不是一個概念，因為腫瘤的基底是在顱底的最低處，但我們做基底大腦後動脈瘤，至少要比腫瘤高2毫米，那就還會造成腦組織牽拉。開始我們還以為對Kawase入路掌握不好，還請顱底組同事來幫助把關，但每次做完之後還是那樣，顳部都會有個挫傷甚至小血腫，雖然沒達到需要「二進宮」清除血腫的程度，但病人術後恢復上還是有些波折的。
現在一部分手術難度比較小的後交通動脈瘤，我們也採取Dolenc入路，當然不用把海綿竇段分離的那麼乾淨，結果發現對動脈瘤夾閉非常有利。
神外前沿：Dolenc入路可能會造成海綿竇段出血，如何避免，出血後如何處理？
張東：出血了不能燒灼，只能靠壓迫止血，但是棉條壓迫後又妨礙手術操作，我一般就是塞海綿，多餘的部分可以剪掉，這樣就不影響手術操作了。
神外前沿：學習腦血管外科的解剖和顱底解剖有什麼異同？
張東：主要是相同的，只是在臨床操作中，除了眼動脈段動脈瘤，可能大部分腦血管病並不涉及顱底。顱底在臨床上涉及到更多比較複雜的解剖，但解剖原理都是一樣的。
神外前沿：青年神外醫生學習腦血管手術，有什麼建議？
張東：最基礎的是解剖，如果有屍頭解剖培訓是最好的，如果沒有這方面的條件，在腦血管病手術量大的中心，和有經驗的醫生學實際術中的解剖也是足夠的。
神外前沿：搭橋和動脈瘤夾閉，是否都應該學習，或者哪個層級的醫生應該學習？
張東：腦血管搭橋實際上是一個最基本的技術，就像訓練搶手射擊，只給了一桿槍而沒有給子彈，在槍上掛了幾塊磚頭，讓搶手這樣端著槍，是訓練神經外科顯微鏡下操作的穩定性。無論對於做血管還是做腫瘤的醫生，血管吻合（搭橋）都是一項最基本的操作。事實上在已開發國家，無論神外醫生未來往哪個方向發展，血管吻合都是一項基本的培訓。
動脈瘤夾閉是層級更高的培訓，除了操作穩定性更要求術者有豐富的經驗，尤其是在危急情況下的應對能力。
神外前沿：T型夾可以用兩個直角夾來代替嗎？
張東：沒有T型夾的情況下，這是可以的，只是T型夾比較輕鬆，我們在沒有T型夾的時候，也是用直角夾來替代的。
神外前沿：對於破裂眼動脈段動脈瘤，需要常規暴露頸內動脈嗎？
張東：以前我們是常規暴露的，比如在硬膜下處理前床突的話，動脈瘤沒有硬膜外處理的這層腦膜的保護，所以要暴露頸內動脈的，但現在就不用了。現在經海綿竇段的話，我們是在硬膜外操作，即使動脈瘤破了，也不會造成腦膨出，局部也是可以放出血來，這也是DOLENC入路的優點。
神外前沿：夾閉後此處硬膜縫合能做到水密縫合嗎？
張東：不可能做到水密縫合，硬膜沿著蝶骨嵴切開的範圍，我們一般縫三個8字就已經足夠了，最深部靠近前床突的硬膜，實際上就是靠止血材料填塞。
本次課程視頻
受訪者簡介
張東，主任醫師，教授，博士研究生導師，首都醫科大學附屬北京天壇醫院 腦血管病中心三病區主任。長期從事神經外科疾病尤其是腦血管疾病和老年腦腫瘤的診療，擅長腦動脈瘤、腦血管畸形等出血性疾病、動脈粥樣硬化等缺血性腦血管病的外科治療，顱內外血管搭橋手術治療煙霧病。主要社會任職為國家衛生計生委腦卒中防治專家委員會缺血性卒中外科專業委員會副主任委員。負責並參與國家自然科學基金項目，「十三五」「十一五」科技攻關等重大科研計劃。榮獲國家科技進步二等獎，中華醫學科技獎一等獎，北京市科技進步一等獎、二等獎。
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本欄目北京天壇醫院神經外科腦血管病區與神外前沿新媒體聯合製作，旨在腦血管病外科治療的臨床與研究進展，欄目學術主編張東教授。歡迎業界專家供稿與支持；轉載需註明出處並保障文章的完整性，聯繫郵箱shenwaiqianyan@qq.com