來源：《世界臨床藥物》 作者：劉 娜，陸 崢

精神分裂症的發病年齡一般在15 ～ 45 歲，多見於青壯年，平均發病年齡女性比男性晚5 年左右。女性平均發病年齡段恰好與育齡期相重疊。因此，臨床接受診治的育齡期女性精神分裂症患者不少處於圍產期( 妊娠、分娩及哺乳期)，如何最大程度地保障母嬰安全，減少疾病對母嬰的影響，成為臨床研究的熱點。

1、圍產期婦女面臨的問題

圍產期婦女需要考慮兩個方面的問題，一是自身的激素水平，二是腹中的胎兒或哺乳期嬰兒。首先，妊娠期胎盤能合成大量的雌激素、孕激素、絨毛膜促性腺激素和胎盤生乳素等。其中，雌激素作為谷氨酸激活劑，能促進錐體神經元釋放谷氨酸，谷氨酸作用於N- 甲基-D- 天冬氨酸(NMDA) 受體，使NMDA 受體持續活化，改善精神分裂症患者的陽性症狀( 幻覺和妄想)、陰性症狀、認知損害和情感症狀。因此，妊娠期婦女由於體內雌激素水平的升高，對女性精神分裂症患者的精神症狀有一定的保護作用。分娩後，隨著雌激素和孕激素水平的下降，保護性因素去除後，女性精神分裂症患者的精神症狀很可能復發。

其次，腹中胎兒或哺乳期嬰兒。患者的精神症狀和抗精神病藥物的使用都可能對胎兒或授乳嬰兒造成影響。患者如果妊娠過程中的精神症狀不穩定，可能引發潛在的胎盤不完整或導致胎兒中樞神經系統發育不良，增加早產、低體重兒、子癇、產前出血的風險，患者甚至可能出現自傷或自殺的行為。妊娠期精神分裂症女性患者是否需要服用抗精神病藥物，以及服用哪些藥物、如何選擇藥物劑量等，均為臨床關注焦點。

2、圍產期婦女的治療研究

2.1 妊娠期

2.1.1 藥物治療

在美國食品藥品管理局(FDA) 對妊娠期孕婦用藥的藥品安全性分級中，氯氮平評定為B 級( 動物試驗證明，該類藥物不會對胎兒造成危害，但沒有充分的臨床對照研究)，舒必利和氨磺必利分級不詳，其他藥物均評定為C 級( 動物試驗已證明該類藥物對胎兒會造成不良影響，但缺乏臨床對照研究的充分證據，即儘管有潛在風險但也存在潛在利益)。因此，患者妊娠過程中是否繼續服用抗精神病藥物，很大程度上依賴於臨床醫生對風險和獲益的預判，以及爭取患者和家屬的理解和支持。

早在1988 年，我國就有關於妊娠期精神分裂症患者治療的隨訪研究，結果認為妊娠、分娩本身不會加重患者精神症狀，但妊娠過程中患者不能隨意停用抗精神病藥物，否則仍有復發可能。研究未發現服藥後出現新生兒畸形。然而，近年抗精神病藥物的致畸風險不斷引起關注，且研究顯示其與劑量有關，劑量越大，越有可能對胎兒造成不良影響。胎兒血中蛋白含量低，抗精神病藥物較多呈未結合狀態進入胎兒腦內，易導致中毒或神經系統損傷。因此，妊娠前3 個月最好避免使用任何抗精神病藥物；孕期服藥者，藥物劑量應以控制病情的最低有效劑量為限，儘可能控制劑量，並進行胎兒監測，一旦發生異常即終止妊娠。妊娠期間是否能完全停藥，取決於臨床對患者病情的把控，需在患者病情穩定較長時間後才可做此決定。

另外，母親在妊娠期間服用抗精神病藥物，胎兒或子代出生後的新生期還可能出現以下情況：

①撤藥綜合徵：新生兒表現為激惹，伴餵食困難的伸舌，手姿勢異常，頭、手和腳震顫，可持續6 個月。可能與長期服用抗膽鹼藥引起膽鹼能超敏有關。

②新生兒疲軟綜合徵和癲癇發作。

③體質量( 體重)或身高異常：抗精神病藥物可引發或惡化妊娠糖尿病，導致巨大兒( 巨大兒可致肩難產)。考慮與抗精神病藥物引起的糖脂代謝異常有關。孩子7 歲以後的身高和體質量高於對照組同齡兒童，考慮與抗精神病藥物長期阻斷多巴胺D2 受體、引起受體超敏和刺激生長激素釋放有關。前兩項更常見於母親妊娠期服用第一代抗精神病藥物者。

2.1.2 電休克治療

除藥物治療外，電休克治療也是精神分裂症常用的治療方法。儘管子宮內暴露電休克的胎兒偶有畸形報導，但從數量或模式上看，都不能提示是電休克所致。治療前不建議使用阿托品，因為阿托品可引起胎兒心律失常、賁門括約肌鬆弛和胃反流等。無抽搐電休克所用的麻醉劑和肌松劑對胎兒的影響尚不清楚，不推薦妊娠期患者使用。在電抽搐治療期間未見子宮平滑肌收縮，但治療結束後，有數例子宮平滑肌收縮的報導，但這種收縮較少引起早產。

在過去50 年間，已發表300 例妊娠期間行電休克治療的報導，僅4 例早產，未見電休克引起過早破膜的報導，故現在大多數的觀點均認為妊娠期接受電休克治療相對安全。營養不良或脫水患者對這種收縮較為敏感，故對營養不良或脫水、不能識別和表達軀體感受的患者，可應用子宮分娩計監測子宮收縮。

2.3 哺乳期

抗精神病藥物可分泌至乳汁，因此母親接受抗精神病藥物治療有可能通過乳汁影響嬰兒健康。目前研究認為，任何藥物在母乳中的濃度如果大於母體血漿濃度的10%，對嬰兒可能產生顯著影響。

部分第一代抗精神病藥物在母乳中可檢獲，其中氟哌啶醇、奮乃靜和三氟拉嗪雖能檢獲，但尚無臨床依據能證實其對嬰兒會產生不良反應。哺乳期患者服用氯丙嗪治療，授乳嬰兒常出現睏倦或倦怠；患者如聯合使用氯丙嗪和氟哌啶醇，授乳嬰兒至12 ～ 18 個月時會出現發育延遲。阿立哌唑、氯氮平、奧氮平、喹硫平和利培酮等第二代抗精神病藥物，均能在乳汁中檢獲。乳汁中脂肪含量較高，因此具有親脂性的氯氮平在乳汁中的含量相對較高，接受氯氮平治療的患者乳汁/ 血漿氯氮平濃度之比>2.5，同時嬰兒肝臟代謝能力差，因此母親接受氯氮平治療，其授乳嬰兒可出現氯氮平蓄積，導致鎮靜、吸奶能力差、易激惹、癲癇發作、血液併發症和神經發育延遲等，且嚴重時還可引起粒細胞缺乏。因此，建議服用氯氮平患者不宜哺乳。阿立哌唑和喹硫平對於哺乳期婦女及其授乳嬰兒相對安全。奧氮平的安全性尚不確定，儘管大部分研究顯示是安全的，但尚需定期監測授乳嬰兒的血藥濃度。血藥濃度一旦超過一定範圍，授乳嬰兒可能出現嗜睡、易激惹、震顫和失眠等症狀。多藥聯用可能影響臨床對藥物安全性的評估結果，例如在哺乳期間接受帕羅西汀和喹硫平聯合治療，一旦授乳嬰兒出現精神和運動

發育遲緩症狀，臨床很難分辨是哪種藥物所致，因此患者在哺乳期儘量不要接受多藥聯合治療。

對哺乳期婦女的教育也很重要。患者應當主動向醫生報告錐體外系不良反應、鎮靜作用或發育遲緩等情況。如服用第一代抗精神病藥物出現錐體外系不良反應，可能需要換用第二代抗精神病藥物。然而，換藥前需要做一定的權衡，例如患者當前症狀平穩，換藥後出現症狀反覆，就得不償失。推薦監測母乳藥物濃度或嬰兒的血藥濃度。即使母乳中的藥物濃度對授乳新生兒是安全的，但仍有潛在的引起發育遲滯的作用。目前沒有任何一種抗精神病藥物用於哺乳期婦女對子代是絕對安全的，不同藥物在乳汁中的濃度差別很大，臨床必須權衡潛在的利益和風險，儘可能以最低有效劑量改善精神症狀，降低母乳中的藥物濃度。

3、結論

綜上所述，圍產期精神分裂症患者的治療需要注意以下幾點：

①妊娠前3 個月最好避免使用任何抗精神病藥物，孕期服藥者，藥物劑量應以控制病情的最低限量為宜，並進行胎兒監測，一旦發生異常即終止妊娠。

②除了藥物治療以外，電休克治療也是常用的治療方法。

③胎兒成熟但孕婦精神症狀嚴重時可採用緊急剖宮術。

④服藥期間哺乳需加強母乳和授乳嬰兒的藥物濃度監測，密切關注嬰兒的發育狀況和其他可能出現的不良反應( 錐體外系不良反應、鎮靜、粒細胞減少等)。