神外前沿訪談錄 第300期

神外前沿訊，9月9日，2019WFNS世界神經外科聯合會全球特別大會在北京的國家會議中心舉行。詳見：快訊 | WFNS成立60餘年來 全球大會首次在華舉行

首都醫科大學宣武醫院介入治療科張鵬主任醫師出席本次大會並接受了《神外前沿》新媒體的訪談，介紹了未破裂動脈瘤的研究重點應該放在預防手術併發症上，這樣就可以讓更多患者有治療機會，另外缺血性問題在手術中可能比出血問題更值得重視。

以下是訪談全文：

神外前沿：如果體檢發現了顱內動脈瘤，但沒有症狀，是否該外科干預？

張鵬：影響的因素很多，未破裂的動脈瘤，可以去做高分辨磁共振去看血管壁有沒有強化，也可以做DSA看看動脈瘤的形狀究竟怎麼樣。

但即使這些檢查都沒有發現危險因素，那這個動脈瘤就真的不會破裂嗎？如果病人遇到一件很激動的事情，血壓升高，動脈瘤就不會破裂和變化嗎？

至少我覺得動脈瘤如果在蛛網膜下腔，而且容易引起出血的時候，醫生研究的一個方向，應該是怎麼去減少這個動脈瘤去治療時的併發症，怎麼能夠把這個病人安全治好？

如果說沒有併發症，那是否外科干預的問題就不存在了。可能沒有人願意在腦裡面放一個定時炸彈？所以我覺得關鍵是怎麼去減少手術併發症的發生。

神外前沿：無論開顱還是介入，目前主要存在併發症是什麼？

張鵬：血管的併發症無非就是兩個，一個是破裂出血，一個就是梗塞。動脈瘤手術和介入的主要存在併發症也是術中破裂和梗塞。

神外前沿：破裂容易理解，動脈瘤是出血性腦血管病，梗塞是如何造成的？

張鵬：在放支架去輔助時，可能有支架引起血栓的風險；放彈簧圈時，可能也有彈簧圈逃逸到遠端然後造成了梗塞的風險；上導引上導管這一系列過程中，也可能導致血管痙攣而形成的血栓；或者是患者原有的血管壁上的一些斑塊脫落被血衝到遠端，然後引起梗塞。

在顱內動脈瘤的外科治療當中，實際上其缺血併發症的發生率要比出血高得多得多。

神外前沿：剛才說的是梗塞，如果介入手術中，動脈瘤破裂了怎麼辦，需要開顱手術來補救嗎？

張鵬：我們一方面確實應該去研究哪些動脈瘤容易破，哪些不容易破，但如果是在特定的條件下，破裂的風險是否就會發生變化？

我覺得無論是出血還是缺血，都需要有個團隊，團隊裡面既要有神經介入的醫生，又要神經外科、神經內科，甚至神經影像、電生理的醫生。只有這樣一個團隊，在應對一些情況的時候，大家才能夠去齊心協力做好。

如果介入手術中，動脈瘤破裂了，要做的就是儘快的填塞，把破口給堵上。如果介入不行了，也會用一個球囊先把血管封住。

神外前沿：介入手術中動脈瘤破裂了，是不是比較兇險的？

張鵬：肯定是一個兇險事件，但如果能儘快把破口堵上，出的血很少的話，實際上對病人影響也不大。所以術者的經驗很重要，儘快止血是第一位的，這樣能夠減少出血量，有利於病人的術後的康復。

其實，對於一個很成熟的介入醫生來說，術中發生破裂的機率已經很低了。

神外前沿：如果病人有術中出現缺血性症狀的風險，術前術中應該注意什麼？

張鵬：如果病人有斑塊、動脈硬化比較重，那缺血的併發症的發生率肯定會高，這時術者無論選擇材料還是手術操作都要注意一些。比如操作要輕柔一點、導引管要選擇軟一些的。如果打算用支架輔助治療，要去患者之前服用的藥物，尤其是對血小板抑製藥物做一些檢查。

神外前沿：一旦出現梗塞缺血性的症狀，比如說血栓、斑塊或彈簧圈漂移了，該怎麼辦？

張鵬：要看具體的情況，如果是血栓，可以去溶栓，通過藥物溶栓讓血管再通；如果是斑塊，有時可以去用支架把斑塊壓到血管壁上，以增加血管的通暢性，但也要看部位，如果到了很末梢的血管，不嚴重的情況下，就可以不管了，不去過度處理，因為處理也會帶來一些風險。

如果是跑到遠端去了一個很小的彈簧圈，實際上腦表面的血管相互是通的，這個彈簧圈雖然把血管閉塞了，但是側支循環可以代償得很好的話，術後病人也不一定有什麼問題。如果試圖在這種小血管例取彈簧圈，那手術風險可能比其它要風險多。

但是如果彈簧圈，跑到大腦中動脈甚至頸內動脈裡邊去了，那無論如何也要將其弄通的。甚至有時候介入取不出來，開顱手術也要去取。不取的話，肯定是面臨著大面積的腦梗死的風險。

如何避免這些問題，我覺得還是一定要經過規範化的培訓，形成一些良好的習慣，這非常的重要，從手術當中能夠最大程度避免出現一些完全可以避免的問題。

神外前沿：如果介入手術之後出現的栓塞，再溶栓的話，和原發缺血性的溶栓有什麼不同？

張鵬：不一樣，這是術中即刻形成的新鮮血栓，所以溶栓效果常常會比較好，不像腦梗塞病人，來醫院時往往是斑塊碎裂或脫落，然後衝到遠端，造成梗塞。

當然，術中也有個別情況，比如患者的斑塊比較硬、比較多的時候，由於手術操作的不慎，可能會把這些斑塊鏟起來，但是這種情況比較少。操作很細心的話，這種可能性不大。

神外前沿：神經介入現在的禁區是有哪些？

張鵬：神經介入目前還做不了的出血性腦血管病，主要是海綿狀血管瘤，因為它屬於完全靜脈性疾病，是血管畸形的一種，但是因為它是靜脈性的，現在除了手術切除之外，沒有更好的辦法。

對於血管閉塞了的缺血性腦血管病病人，有時候單純的用介入的辦法，可能還不能把血管再打通。另外，介入還沒有辦法像外科開刀一樣，做一個搭橋來增加血供。

受訪者簡介

張鵬，首都醫科大學宣武醫院介入治療科主任醫師，擅長腦和脊髓血管病的疑難病例診斷和介入治療，專業從事腦和脊髓血管病的診斷和治療二十餘年。重點研究出血性腦血管病如腦動靜脈畸形、顱內動脈瘤、動靜脈瘺等的介入治療，對各種硬腦膜動靜脈瘺的治療進行了深入的臨床研究，獲得了良好的療效。在國內最早開展血流導向裝置的介入治療工作。

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