文|菠蘿
（一）
肺癌是中國的第一大癌種，目前無論發病人數還是死亡人數都是排在第一。
好消息是，隨著靶向療法和免疫療法的出現，晚期肺癌的治療效果已經有了突飛猛進的發展。在很多肺癌亞型中，晚期患者的5年生存率已經從不到4%，提高到了20%左右。
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但菠蘿覺得，比治療前沿還重要的，是肺癌的篩查。
面對任何癌症，早期的治療效果都遠比晚期好。肺癌也不例外。無論4期肺癌治療取得多大進步，比起早期肺癌超過90%的臨床治癒率，也是望塵莫及的。
早發現腫瘤的價值，不僅在於能大幅提高治癒率，而且還能省很多錢，顯著降低經濟毒性。對於中國廣大老百姓而言，了解有效的篩查方式，儘量避免晚期癌症發生，才是性價比最高的選擇。
今天，我們就聊聊肺癌到底怎麼篩。
（二）
說到肺癌篩查，最重要的問題，就是到底應該用什麼方法篩?
其實答案很簡單，目前被權威機構推薦的肺癌篩查方法只有一種：低劑量CT，一年一次！
大家會發現，如果搜索「肺癌篩查」，網上會有各種各樣的肺癌篩查套餐，使用的方法也是多種多樣。既有 X 光胸片檢查、血清腫瘤標記物這樣常規體檢項目，也有PET-CT、基因檢測這樣的高大上項目。
但大家一定要知道，這些篩查方式無論價格如何，由於不同的原因，效果都不如低劑量CT，並不是好的選擇。
X 光胸片
雖然操作簡便，但這項檢查的主要缺陷是導致容易漏診，不適合早期腫瘤篩查。比如，它很難發現＜ 5 mm 的微小腫瘤，對非鈣化小結節不敏感，存在檢測死角，對於肺部某些位置腫瘤無法檢測，等等。
血清腫瘤標記物
特異性和敏感性都不高，用於篩查的時候假陰性（有癌症沒查出來）和假陽性（沒有癌症被查出有）都很顯著，效果不佳。
因此，以上兩種無法作為肺癌篩查的標準手段，只能作為常規體檢的一項。如果沒發現問題，並不代表真正沒有肺癌。反之，如果發現有問題，也不能確定，還需要用CT等手段來核實。
如果便宜的不行，為啥很昂貴，那看起來很高大上的檢查方法呢？
PET-CT
這種檢查非常貴，至少好幾千，甚至上萬，用於早期癌症篩查，效果並不好，容易出現誤診，尤其是假陽性。它的技術特性，決定了它檢測晚期癌症更好用。總之就是，用於早期篩查性價比低。
你可能會說：「我不差錢，也不介意被誤診，就是怕癌症，那做做總沒啥壞處吧？」
還真有壞處！PET-CT並不是無害的，它有一個顯著的風險，就是輻射！
無論PET還是CT都是帶電離輻射的，本身就是「致癌風險」，而PET-CT是二者的結合體，輻射量也是疊加的。一般而言，做一次PET-CT的輻射量平均是25毫西弗（mSV），相當於曬了7~10年的太陽。（想了解更多原理知識，請讀PET-CT：是個好技術，但別拿來搞癌症篩查！）
所以，在正規醫院，這項技術一般是用於癌症的確診和對治療效果（包括復發或轉移）的監控。對於這些患者而言，PET-CT利大於弊，因為明確癌症位置，了解是否復發，才是當務之急，權衡之下，可以犧牲受到一些輻射的風險。
但沒有一個負責任的醫生，會無緣無故讓健康人去做PET-CT。因為有其它風險小得多的篩查手段，盲目用PET-CT做大眾癌症篩查，風險遠大於收益。
因此，全世界沒有任何國家的權威機構，推薦用PET-CT來做任何癌症的早篩。但現在網上有很多商家的營銷文，把它包裝成為有百利而無一害的「高端體檢」，大家千萬小心，別被忽悠了。
（三）
低劑量螺旋CT，是目前性價比最高的肺癌篩查方式。
低劑量螺旋CT，顧名思義，就是劑量比較低的CT。
對於肺癌而言，用CT篩查比較靈敏，效果遠比X光胸片好。但是常規 CT 的輻射較大，且費用昂貴，不太適合推廣給大規模人群做篩查。直到20 世紀 90 年代，低劑量螺旋CT （LDCT）應運而生，才真正帶來了改變。
圖片來自網絡
低劑量 CT 較常規 CT 的輻射劑量降低了 75%～90%，檢查費用也更低，同時，它克服了 X 光胸片的一些弱點，包括能發現幾毫米的微小病灶，也能發現位置很刁鑽的腫瘤。
但專家推薦低劑量CT做篩查，最重要的原因，不是理論上它有用，而是試驗數據證明它有用！
美國的統計顯示，低劑量CT查出的癌症中，早期肺癌占到了85%，很多人是完全沒有症狀的。同時，篩查出的肺癌病人總的10年生存率高達80%；若能及時手術，總10年生存率更是高達92%。
2011年，美國國家肺癌篩查試驗(National Lung Screening Trial)的隨機對照研究結果顯示，與拍X光胸片相比，採用低劑量CT對肺癌高危人群進行篩查可使肺癌死亡率下降20%。
這些數據都證明，用低劑量CT篩查肺癌高危人群，能在高危人群中能發現更多的早期可切除肺癌，降低晚期肺癌死亡率。
那問題來了，如果低劑量CT做篩查這麼有用，為啥別的高危癌症，比如肝癌，胃癌，胰腺癌，不能用它來篩查呢？
因為肺部和其它組織器官結構不同，肺部含氣量多、密度較低，因此低劑量的CT就能形成滿意的圖像。
人體其它組織更加緻密，出現小的腫瘤，低劑量CT就有點無能為力了，需要別的技術手段。
（四）
那什麼人應該做肺癌篩查？
不是20來歲，從來不抽菸的小姑娘，而是「高危人群「。
誰是高危人群呢？中國和美國指南定義略有不同，國內目前的主流定義是：
1. 年齡40以上。
2. 至少有以下一項危險因素：
吸菸≥20包年，戒菸時間<15年。所謂「≥20包年「，是指每天吸菸包數x吸菸年數≥20。比如每天吸兩包煙，超過10年，或者每天一包煙，超過20年，這都是≥20包年。
職業或環境中接觸各種致癌因素（比如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者）
有惡性腫瘤病史或肺癌家族史；
有慢性阻塞性肺疾病（COPD）或瀰漫性肺纖維化病史。
3. 考慮室內外空氣污染，包括長期接觸二手菸、烹飪油煙以及空氣污染等因素。
第3點是中美之間比較大的差異。
和世界上別的國家不同，中國有大量不吸菸的人，尤其是女性得肺癌，非常奇怪。目前認為這和各種室內外空氣污染有關，中國是全球二手菸最嚴重的國家，有超過7億人被二手菸危害。
因此，即使完全不吸菸，40歲以上的成年人也應該自我評估一下風險，看是否需要篩查。
值得一提的是，由於肺癌發生平均需要15~20年，因此即使是以前長期接觸了風險因素（比如二手菸），最近有好轉，那也應該注意。
如果確實不是高危人群，但個人很想做篩查，可以麼？
從純科學角度，高危人群篩查價值最高，但癌症篩查歸根到底是個人選擇問題，大家知道篩查的收益和風險就好。非高危人群如果非要篩肺癌，可以考慮降低頻率，比如2-3年一次，而不是每年一次。畢竟低劑量CT還是有輻射，另外也需要花錢。
癌症篩查，就是平衡風險和收益，每個人應該根據自己的需要做決定。
（五）
展望未來的話，有兩個方向值得期待。
第一是人工智慧輔助醫生對篩查結果判斷。現在篩出肺部結節，尤其是毛玻璃結節以後，到底是良性還是惡性的判斷完全依靠醫生經驗，由於水平不一，容易產生誤判。本質上而言，影像的判斷是個圖像識別問題，計算機完全有可能成為醫生的好幫手，一同做出更準確的意見。
第二是無創、無輻射的篩查方式出現。未來有可能使用「液體活檢篩查」，也就是用痰液，唾液或者血液來進行突變基因檢測，同時結合其它指標，來判斷一個人患肺癌的風險。這樣操作會更方便，更安全，也有更多人可以進行篩查。但這還在研究階段，目前推薦還太早。
總之，大家記住，目前做肺癌篩查，就兩個重點：
-
高危人群，推薦一年篩查一次！
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官方唯一推薦方式，是低劑量CT！
那麼，篩出肺部結節怎麼辦呢？咱們下次慢慢聊。
參考文獻：
1. ReducedLung-Cancer Mortality with Low-Dose Computed Tomographic Screening. New EnglandJournal of Medicine. 365 (5): 395–409.
2. 《肺癌篩查與管理中國專家共識》,國際呼吸雜誌.2019,39(21):1604-1615.
想做癌症篩查？沒問題，等我去牽條狗來！