本文原載於《中華醫學雜誌》2019年第16期
本文作者：龍虹羽林江濤
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哮喘是一種異質性疾病，以慢性氣道炎症為特徵，表現為反覆的呼吸道症狀和可逆的呼氣氣流受限[1,2]。全球哮喘防治創議（GINA）及我國哮喘防治指南均提出哮喘治療的目標在於達到哮喘症狀的控制、減少急性發作次數及減少肺功能的不可逆受損[1,3]。流行病學調查結果顯示，我國城區哮喘患者控制率僅有28.5%[4]。哮喘控制水平不理想和哮喘患者自我管理能力有限密切相關。自我管理不理想主要表現為用藥依從性差、不能對病情變化做出正確處理、不能準確判斷疾病危險程度、藥物吸入裝置技巧缺乏[5]。規範化的哮喘自我管理對於改善哮喘控制現狀非常重要。目前，哮喘患者自我管理指南已在諸多國家制定並推廣[6]，哮喘行動計劃也在多個國家進行推廣並取得了很好效果[7,8,9]，我國的哮喘行動計劃也於2018年正式發布[5]。
一、哮喘患者的自我管理
1．健康教育：
GINA及我國哮喘防治指南均提出，應為每一位哮喘患者提供與其年齡、文化程度相匹配的健康教育[1,3]。健康教育可提高治療效果，改善患者依從性[10]。應鼓勵所有患者及兒童患者的監護人參與和接受健康教育。
健康教育內容包括：（1）哮喘疾病的特點，包括哮喘發病機制、誘發因素、臨床表現、預後、急性發作時的治療方法；（2）哮喘常用藥物及吸入裝置使用技巧；（3）哮喘病情自我檢測方法；（4）改善用藥依從性；（5）定期隨訪[1,3,5]。
健康教育途徑包括：（1）初診教育：醫務人員需給首診時為患者提供明確的診斷信息、了解患者對哮喘治療的期望、介紹哮喘疾病特點及治療方法、預約複診時間；（2）隨訪教育：醫務人員需評估患者哮喘控制水平、檢查並糾正吸入技巧、解答疑問、預約複診時間；（3）集中教育：醫療機構或社區舉辦哮喘系列講座或學習班、患者經驗交流、哮喘醫患聯誼會；（4）自主學習：發放哮喘知識手冊；（5）網絡或手機端學習：如哮喘學習網站、哮喘智能管理平台[3,10,11]。
2．治療藥物及吸入裝置的正確使用：
哮喘治療藥物分為控制類藥物和緩解類藥物。控制類藥物通過長效穩定的抗炎作用，使患者維持相對穩定的臨床狀態；這類藥物需每日規律使用及長期維持。緩解類藥物也叫急救藥物，主要用於哮喘急性發作，可快速舒張支氣管，緩解症狀；這類藥物應按需使用。哮喘治療藥物的選擇需根據患者的臨床症狀、體徵、肺功能、氣道炎症水平進行綜合評估。一旦診斷為哮喘，應儘早開始規範化治療。
吸入途徑給藥能提高藥物在肺部的沉積率，減少其他系統的不良反應。吸入裝置使用不當會導致哮喘控制水平的下降，增加哮喘急性發作的風險及藥物的不良反應[12,13]。醫師、護士、藥師均應掌握正確的吸入裝置技巧，提高吸入裝置培訓的效率。吸入裝置正確使用策略應側重於裝置的選擇、吸入技巧的檢查及糾正等方面。裝置選擇應結合藥物種類、經濟狀況、技能掌握程度來決定；鼓勵患者參與選擇過程；在使用定量壓力氣霧劑裝置時可接上儲物罐以改善吸入效果；避免同時使用不同類型的裝置。應利用每一次就診機會對吸入技巧進行檢查，觀看患者吸入方式並及時糾正。只有在多次教學後仍無法掌握該裝置吸入技巧時才考慮更換其他類型。
3．病情的自我監測：
包括症狀監測和肺功能監測。哮喘控制測試（ACT）和哮喘控制問卷（ACQ）是較常用的症狀評估工具。ACT對病情的評估和醫師對病情的評估有很好的一致性，能反映不同的哮喘控制水平[14,15]。患者每4周完成1次ACT，共5個問題，總分25分，分值越高，提示哮喘控制水平越好；20~25分提示哮喘良好控制，16~19分提示哮喘控制水平不佳，5~15分提示哮喘控制很差。ACQ用以評估1周內哮喘控制水平，7個問題各自得分後取平均分，得分<0.75分提示哮喘完全控制，0.75~1.5分提示哮喘控制良好，>1.5分提示哮喘沒有得到控制[16]。因ACQ評估需要結合肺功能，故ACQ在日常使用時不如ACT便利。
對於肺功能的日常監測，峰流速儀具有攜帶方便、操作簡單的特點，患者可隨時檢測呼氣峰流速（PEF）[17]。PEF檢測能客觀評估哮喘的控制情況。長期檢測可用來預測哮喘急性發作，短期檢測可用以評估藥物療效及急性加重後的恢復情況。推薦每日早晚各做1次PEF測定，獲取個人PEF最佳值並記錄。當PEF下降至個人預計值80%及以下時提示哮喘控制不佳或急性發作先兆，應及時調整治療方案。
4．改善用藥依從性：
依從性差會導致急性發作次數增加、就診率提高、病死率增加、經濟負擔加重[18,19]。哮喘患者存在較差的用藥依從性，50%成人患者無法按照醫師的建議規律用藥[20]。醫務人員可以通過核對處方日期、查詢配藥時間及次數、填寫依從性問卷表、檢查藥物剩餘次數、查看電子用藥記錄來評估患者的用藥依從性[21]。吸入技巧複雜、吸入藥物種類繁多、給藥次數頻繁、激素不良反應的擔心、疾病認知缺乏、疾病經濟負擔是用藥依從性差的主要原因[1,5]。
在臨床工作中，應鼓勵患者共同參與治療方案的選擇及調整，定時提醒患者用藥，及時糾正患者的錯誤吸入技巧；在日常生活中，一份全面的哮喘患者家庭隨訪計劃，合理的健康教育可以幫助患者更好的認識到哮喘藥物的重要性。上述兩方面均可提高患者用藥依從性。
5．定期隨訪：
醫務人員應主動預約患者的下一次隨訪時間，可通過電話、簡訊、電子郵件等方式進行定期隨訪。一次完整的隨訪應包括以下三個方面：（1）解答疑問，鼓勵患者參與討論，提供健康教育；（2）評估哮喘控制水平、危險因素、急性發作處理方法是否正確、峰流速記錄情況、併發症；（3）評估用藥依從性、吸入裝置使用方法是否正確、其他治療措施如戒菸等的依從性、更新哮喘行動計劃[1,5]。
二、哮喘行動計劃
醫師應當為每一位哮喘患者提供詳細的哮喘自我管理教育，包括哮喘症狀的自我檢測、PEF的定期檢測、定期隨訪及哮喘行動計劃[22]。哮喘行動計劃可幫助患者認識病情變化並掌握正確的急救方法。但哮喘行動計劃普及率低，擁有哮喘行動計劃的患者不足30%；醫師不提供哮喘行動計劃的原因有工作繁忙、缺乏統一模板、未能意識到哮喘行動計劃的重要性、缺乏經濟及政策支持[23,24,25]。患者對藥物認識不足、吸入裝置技巧掌握不好、無法準確識別並且變化及自我疾病管理的不自信，會限制其對哮喘行動計劃的使用。政府及醫療機構對哮喘行動計劃的支持力度的加強、有效的時間節約模式（如處方和哮喘行動計劃一體化）、合理的激勵機制可提高醫師對哮喘行動計劃的使用率。藥師、護士、技師參與行動計劃的推廣可提高效率，提升哮喘行動計劃的推行率[26]。對於患者而言，未應用哮喘行動計劃最常見的原因是其醫師未能及時提供，醫護人員的積極性及良好的哮喘健康教育可增加患者對哮喘行動計劃的理解力和執行力，方便患者對病情進行自我管理[27]。
哮喘行動計劃應包括患者基本信息、過敏原及誘發因素、個體化治療方案、急性發作的徵兆和處理、救治方法等[5]。醫師採用通俗易懂的語言、圖文結合的方式向患者介紹哮喘行動計劃會增加患者的接受度和理解力。哮喘行動計劃可採用多種途徑，隨著移動網際網路技術的發展，電子版哮喘行動計劃可為患者帶來更方便、快捷的使用體驗，實現峰流速監測、ACT評分的實時關聯、醫師對疾病的及時觀察、更快捷的醫療救助、更方便的醫患溝通。哮喘行動計劃可有效減少患者哮喘急性發作次數和急診就診率，提高哮喘控制水平，改善患者生活質量，提高治療依從性，減少疾病經濟負擔[28]。
三、挑戰及展望
為每一位哮喘患者提供個體化自我管理教育及哮喘行動計劃刻不容緩。哮喘患者自我管理是一個長期、持續的過程，需要多學科、多部門共同配合。哮喘患者自我管理和哮喘行動計劃在推廣的過程中將面臨諸多挑戰如文化程度、經濟狀況、疾病認知程度、醫療水平等。只有在政府部門、醫療機構、社區和患者的共同努力下，才能克服諸多困難，實現哮喘的良好自我管理，達到哮喘總體控制目標。
利益衝突
利益衝突所有作者均聲明不存在利益衝突
（參考文獻略）