周周寄語：
這周談談低流速低壓差的AS患者。在TAVR前年代，低流速低壓差AS患者建議術前行多巴酚丁胺實驗評估心肌儲備。本中心早年也做過一些，需要在充分的監護環境下，逐步加大多巴酚丁胺用量，同時超聲評估左室收縮情況和瓣口流速，如果瓣口流速能提升20%以上，既認為多巴酚丁胺試驗陽性，心肌有儲備功能。在TAVR技術成熟後，英國的學者對比了多巴酚丁胺陽性和陰性的低流速低壓差AS患者，兩組行TAVR 手術治療後，心功能都比術前明顯改善，EF值也明顯升高。不同的是多巴酚丁胺陽性患者改善的時間更短，效果更明顯。TAVR手術因其微創，不停跳的特點，對嚴重心功能不全的患者更加友好。但這部分病人相對於高壓差的患者，仍然是高風險患者，術中必須考慮循環輔助裝置的使用。#經典病例周周談#
本例患者只有61歲，超聲診斷低流速低壓差AS，合併升主動脈擴張，CT下測量升主動脈超過50，原則上首選外科手術。但廣東省人民醫院大血管組會診後考慮患者低流速低壓差，行主動脈瓣和升主動脈置換術，手術風險極高，建議TAVR。從解剖上，瓣環流出道的大小分別是30、31，但瓣上結構是TYPE 0二葉瓣，重度鈣化，聯合部有鈣化融合，瓣上短軸31，竇高度超過23，橫位心，角度78°二葉瓣方向呈1點到7點方向。這種解剖做TAVR無疑挑戰極大。對於低流速低壓差的患者合併解剖挑戰的病人，術前計劃就是ECMO輔助下TAVR。考慮二葉瓣和重度鈣化，目標瓣膜是29號，故用23號球囊預擴，儘量不破壞瓣上結構，另外考慮橫位心，升主寬，破裂風險高，瓣膜跨瓣困難，故準備抓捕器輔助跨瓣。投照角度方面準備了瓣膜切線位（左肩），用來跨瓣和球擴，同時準備多一個右足位，這個角度下瓣環和人工瓣膜可以達到共平面，方便瓣膜定位。因為升主寬，橫位心，主動脈迂曲，為減少破裂風險，沒有選擇plus。術中跨瓣遇到較大挑戰，因為主動脈根部的角度大，普通的AL2，JR2，多功能導管均無法跨瓣，嘗試直頭導絲和彎頭泥鰍也失敗，最後是JL4加直頭導絲成功跨瓣。預擴後瓣膜跨瓣儘管在抓捕器輔助下仍然非常困難，在反覆嘗試後僥倖跨瓣。瓣膜釋放後位置偏深，但結合瓣膜角度，瓣周漏可以接受，壓差消失，故未再行瓣中瓣。術中未發生停跳，故手術結束後撤去ECMO返回CCU。術後一個月隨訪EF值明顯改善，患者自我感覺明顯好轉，雖然有中度瓣周漏，但是患者年輕，調整好心功能後，為以後外科置換升主動脈和主動脈瓣打下基礎。
術前：
患者男，61歲，患者於5年前起逐漸出現活動後胸前區悶痛，伴氣促，胸悶痛非壓榨性，無向他處放射，休息約30分鐘不等，後漸緩解，無紫紺，間伴夜間陣發性呼吸困難，間伴雙側踝關節紅腫熱痛，無頭暈、頭痛、暈厥、黑朦、畏寒、發熱、咳嗽、咳痰、咳血、噁心、嘔吐、返酸、噯氣、咯血、腹痛、腹脹等不適。當時不重視，無就診，近2個月患者胸悶痛伴氣促症狀加重，伴活動耐量下降。曾於外院住院，診斷：急性左心衰竭、重度主動脈狹窄伴中度關閉不全、頻發房性早搏、主動脈瘤樣擴張、冠狀動脈硬化。經治療症狀好轉出院，今為求進一步手術治療主動脈瓣膜病，門診擬「重度主動脈狹窄」收入院。經超聲檢查，患者為二葉瓣畸形主動脈重度狹窄伴中度反流（低流速低壓差）患者，經臨床綜合考慮，擬行ECMO輔助下TAVR手術。
患者為type0二葉瓣，重度鈣化，78度大橫位心，左心明顯擴大，EF值為21%，瓣環徑為30.1，LVOT31.5，二葉瓣魚嘴開口初短徑為31，鈣化融合至對側為27.5，左右冠高度均為25.7，升主明顯擴張。
入路：
手術過程：
術後：
跨瓣壓差下降為4mmHg，生命體徵平穩，拔出作古ECMO靜脈置管後閉合入路，遂送入CCU，術後兩天床旁超聲顯示，人工瓣架功能良好，輕微瓣周漏，術後一個月隨訪，EF值由21%提升到57%。
專家介紹
羅建方
廣東省人民醫院
醫學博士、主任醫師、博士生導師。現任廣東省人民醫院心內科副主任，廣東省人民醫院南海醫院院長、廣東省人民醫院血管病診療中心主任、廣東省冠心病防治研究重點實驗室副主任。
學術任職：
美國心臟病學院Fellow (FACC)、歐洲心臟病協會Fellow (FESC)、美國心血管造影與介入學會Fellow (FSCAI)、首批Global Hybrid Algorithm Community國際認證Hybrid CTO帶教專家、衛生部心血管疾病介入診療培訓基地（冠心病介入治療）導師。
中華醫學會心血管病學分會大血管學組副組長、中國研究型醫院學會心血管影像專業委員會副主任委員、中國研究型醫院學會血管醫學專業委員會副主任委員、中國醫療保健國際交流促進會血管疾病分會副主任委員、中國醫療保健國際交流促進會難治性高血壓與周圍動脈病分會副主任委員、中國醫藥教育協會血管醫學分會副主任委員、廣東省介入性心臟病學會周圍血管介入分會主任委員、廣東省醫師協會心血管介入醫師分會副主任委員、廣東省醫師協會心血管內科醫師分會常務委員、廣東省醫學會心血管病分會結構性心臟病學組副組長等。
血管疾病多學科協作論壇（VMDT）執行主席、冠心病與周圍血管介入沙龍（CPIS）執行主席、亞太CTO俱樂部廣州峰會共同執行主席、亞洲心臟病學會年會秘書長等。
技術特長：
擅長複雜冠脈病變、主動脈疾病、瓣膜疾病、周圍血管病等的介入治療。在國內率先開展腦保護裝置下頸動脈介入治療、經橈動脈行腎動脈介入治療、快速起搏與經皮穿刺主動脈腔內修復術（TEVAR），2016年4月完成華南地區首例經導管主動脈瓣置換術（TAVR），2019年2月成功實施全球首例經股動脈途徑TAVR聯合TEVAR一站式手術，團隊整體TAVR手術量已超過500台，已經幫助全國100家中心開展TAVR手術。
科研成果：
獲中國醫藥教育協會科學技術獎二等獎1項、廣東省科學技術獎二等獎2項、三等獎2項。參編學術專著6部，發明專利4項，發表學術論文100餘篇。先後承擔省市級課題數項，培養碩博士20餘人，目前在研經費超過500萬元。
李捷
廣東省人民醫院
醫學博士，副主任醫師，碩士導師。
學術任職：
中國醫師協會心血管病分會結構組委員；廣東省介入性心臟病協會結構分會常務委員；廣東省醫師協會心血管介入醫師分會委員；廣東省醫師協會高血壓分會青年委員；廣東省醫院協會心血管質控管理分會結構性心臟病學組委員；中國大灣區心臟協會精準診療分會委員；中國結構周秘書長；血管疾病多學科協作論壇（VMDT）秘書。
技術特長：
擅長經導管主動脈瓣置換術，手術量超600台，幫助全國70多家中心開展TAVR手術。擅長複雜冠脈病變、主動脈疾病、瓣膜疾病、周圍血管病等的介入治療。