導讀
新冠疫情來襲，全民動員共同抗疫。發熱是新型冠狀病毒肺炎主要的臨床表現之一，也是診斷新冠肺炎的重要依據之一。現在進出小區、地鐵及醫院等公共場所都要測量體溫；體溫是重要的生命體徵，而臨床上對於嚴重感染，測體溫判斷有無發熱是診斷的必要條件之一。
作者丨李勇 蘇州市立醫院呼吸科
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本文重點探討兩個問題：體溫多少算髮熱？怎樣測才更準確？
體溫多少度算髮熱？
人衛版《診斷學》第9版將口腔溫度≥37.3℃定義為發熱。
《臨床診斷學》第3版將發熱定義為：口溫≥37.3℃，腋溫≥37.1℃，肛溫≥37.8℃。
《哈里森內科學》第19版：根據對18-40歲健康人群的研究，平均口腔溫度是36.8℃± 0.4℃，上午6時體溫較低，為37.2℃，下午2-4時體溫37.7℃，因此將上午>37.2℃、下午>37.7℃定義為發熱。
怎麼測更準確？
1. 首先要考慮到人體正常的體溫變異。
不同個體之間略有差異，常受內、外因素的影響稍有變動，一般上午體溫較低，下午較高，劇烈運動、進餐後體溫稍高，老年人體溫略低，女性月經前和妊娠期體溫稍高。
2. 其次要考慮到體溫測量的方法。
人類的體溫調節機制可以維持內部體溫（核心體溫，core temperature, Tc）到體表溫度產生一個梯度，體表溫度並不能很好地反映核心體溫，核心體溫才是人體的實際體溫。
肺動脈內血液的溫度可以反映核心體溫，並以此作為金標準，但在臨床實踐中不可能常規開展肺動脈導管檢測，所以將食管內下1/3處的溫度視作核心體溫。
2019年Geneva II等有系統回顧，結論認為正常肛溫36.32–37.76 ℃，鼓膜溫度35.76–37.52℃, 膀胱內尿液溫度35.61–37.61℃，口溫35.73–37.41℃，腋溫35.01–36.93℃。
那麼臨床上那個部位測量體溫最準確方便呢？
其實這個問題的本質是哪個部位的外周體溫最能精確反映核心體溫，而臨床上通過肺動脈導管、食道、膀胱與直腸等測核心體溫不可能廣泛開展。
2015年Niven DJ等導入了75個研究（n=8682），核心體溫定義為肺動脈導管、食道、膀胱與直腸等處的體溫；外周體溫定義為鼓膜、股動脈、腋窩或口腔等處的體溫。
同時測量核心體溫與外周體溫並作比較，結果如下（詳見表1）：
表1 估計成人/兒童匯總平均外周與核心體溫差異。
結果發現校正後的鼓膜溫度與口腔溫度相對準確，但與核心體溫相比，外周體溫的精確度比較差。
對於發熱患者，外周與肺動脈導管溫度相比，成人與兒童外周體溫分別有-1.44℃~1.46℃與–1.49℃~0.43℃的誤差，研究同時發現外周體溫可明確有無發熱（特異性96%，95%可信區間93%~97%，P<0.001）。但外周體溫判斷低熱時敏感性較差（敏感性64%，95%可信區間55%~72%，P<0.001）。
當感染徵象不典型時，低熱是潛在重要的體徵。儘管低熱不能等於嚴重感染，但如果測量體溫不當，不能早期發現體溫異常則可能影響臨床決策，延遲診斷與治療，最終很可能影響預後。
很多人認為水銀溫度比較準確，電子溫度計誤差較大，其實更推薦電子溫度計，所謂誤差大，主要原因有2個：產品不合格或沒有校正。而水銀有一定毒性，水銀溫度計意外破碎後可導致室內空氣污染，幼兒使用很不安全，歐美很多國家已經淘汰水銀溫度計了。
紅外線額溫計準確性更差了，額頭通常直接裸露在室內外空氣之中，對外界環境的影響比較大，但優點是測溫迅速，更適用於用於機場、海關等大型公共場所的體溫篩查。
當體溫明顯異常時，外周體溫可有上下1~2℃的誤差，因此外周體溫是比較差的體溫篩查方式。而非血管通路的核心體溫（直腸、膀胱與食道）與金標準（肺動脈導管）相比較其一致性準確性較好（表2）。當臨床上診治需要精確測量體溫，測量肛溫適用於絕大多數患者，有導尿管的膀胱測溫也是一個不錯的選擇。當以上核心體溫無法測量操作時，經校正的電子口腔溫度計（成人）或鼓膜溫度計（兒童與成人）則是相對可靠的替代方案。
表2 非血管性核心體溫與以肺動脈導管為金標準比較的匯總平均差
小結
1. 體溫是重要的生命體徵，分為外周體溫（口腔、腋窩、鼓膜、股動脈）與核心體溫（肺動脈、直腸、膀胱與直腸），核心體溫才是人體的真實體溫；
2. 通常可將發熱定義為：口溫≥37.3℃，腋溫≥37.1℃，肛溫≥37.8℃；
3. 肺動脈導管測溫屬於有創檢查，技術要求高，不可能廣泛開展，直腸溫度（肛溫）可以較好反映核心體溫；
4. 當臨床需要精確判斷時，推薦測肛溫，經校正的口溫與鼓膜溫度可作為替代性選擇。
參考文獻
1. 萬學紅. 診斷學（第9版）.人民衛生出版社. 2018.
2. 萬學紅. 臨床診斷學（第3版）. 人民衛生出版社. 2015.
3. Harrison`s Principles of Internal Medicine.19th.
4. Wilson J , Harrison T , Isselbacher K ,et al. Harrison's Principles of Internal Medicine[J]. Practitioner, 2001,204(224):831-7.
5. Podsiadło P, Darocha T, et al. Body temperature measurement in ambulance: achallenge of 21-st century? BMC Emerg Med. 2019 Aug 8;19(1):44.
6. Geneva II, Cuzzo B, et al. Normal BodyTemperature: A Systematic Review. Open Forum Infect Dis. 2019 Apr9;6(4):ofz032.
7. Niven DJ, Gaudet JE, et al. Accuracy ofperipheral thermometers for estimating temperature: a systematic review andmeta-analysis. Ann Intern Med. 2015;163:768-77.
8. Weed HG. Review: Peripheral thermometersdo not have clinically acceptable accuracy for measuring core body temperature.Ann Intern Med. 2016 Mar 15;164(6):JC32.
9. Wise J. Rectal thermometer should beused for accurate temperature reading, analysis finds. BMJ. 2015 Nov16;351:h6125.