來源：麻醉平台
作者：張鐵成，劉桂才，程菲，陳輝，周永強，南通市口腔醫院麻醉科
1.資料與方法
1.1基本資料
患者，女性，72歲。主訴：面頸部腫脹疼痛5d，伴呼吸困難1d。現病史：雙側腮腺咬肌區、頜下區、頦下區、頸前區腫脹明顯，凹陷性水腫，壓痛明顯伴重度張口受限，氣管切開。
實驗室與輔助檢查：血常規：WBC17.66×109/L，Plt214×109/L；心肌標誌物：TnI0.05ng/ml，NT-proBNP1684pg/ml；C反應蛋白＞200.0mg/L；血氣分析：pH值7.47，PaO2 53mmHg（1mmHg=0.133kPa），PaCO2 38mmHg；胸部CT：雙肺間質性肺炎，雙側胸腔積液，左室系統增大；心臟超聲：EF值：45%，肺動脈壓74mmHg，主動脈瓣狹窄伴關閉不全，三尖瓣關閉不全，主動脈瓣反流（中量），三尖瓣反流（中量）。診斷：頜面部多間隙感染合併膿毒症。治療計劃：頜面部膿腫切開引流。
1.2治療過程
患者入室連接心電監護，SpO2 82%，HR103次/min，血壓103/50mmHg。連接氣切套管，確認套管位置。靜脈給予依託咪酯10mg，芬太尼0.05mg，咪達唑侖2mg，純氧吸入，保留自主呼吸輔助通氣。患者血壓降至80/43mmHg，靜脈靜推去氧腎上腺素40μg，血壓升至105/50mmHg。以七氟醚持續吸入為主，輔助瑞芬太尼泵注維持麻醉深度。術中行動脈血氣分析，指導輔助呼吸及膨肺，靜脈持續泵注去氧腎上腺素維持血壓。術中膿腫切開清理壞死組織，共引流膿液約80ml。手術歷時1h15min，輸注醋酸鈉林格氏液1000ml，出血30ml。
手術結束患者呼之能應，自主呼吸恢復，呼吸動度佳。脫氧後1min，SpO2降至85%～90%，純氧吸入，查血氣：pH7.48，PaO263mmHg，PaCO237mmHg。帶管吸氧返病房ICU，呼吸機輔助通氣，輔以抗感染、營養支持等治療。患者於術後2d撤除呼吸機，術後10d腫脹消退拔除氣管套管，術後13d出院。
2.討論
口腔頜面部多間隙感染也稱蜂窩織炎，牙源性是成人口腔頜面部間隙感染的主要病因。常伴呼吸道梗阻，可表現出全身感染、中毒症狀，發展為膿毒症，使得併發症多，死亡率高，約50%的嚴重膿毒症患者會出現不同程度的心肌抑制，病死率高達70%～90%。頜面部特殊解剖結構及潛在間隙的存在，常使口腔頜面部間隙感染成為臨床上一類起病急、發展快、治療棘手的感染性疾患。該患者高齡，並發冠心病、擴張型心肌病等多系統性疾病，圍術期圍術期死亡機率增加，根據Goldman心臟風險指數評分，該患者為3級，心臟併發症為11%，死亡率＞2%。如何建立氣道，及有效抑制應激反應與維持氧供需平衡是該類患者麻醉管理的重點。
麻醉誘導期避免血流動力學劇烈波動，維持氧供需平衡是首要原則。考慮頜面部腫脹明顯，意識昏睡、頸部受壓明顯，故術前行氣管切開；I型呼衰患者，正壓通氣可能加重肺部損傷，故選擇術中手控輔助通氣；依託咪酯具有良好的血流動力學特徵，輔助小劑量咪達唑侖及芬太尼是合併膿毒症休克的冠心病患者理想的誘導藥物；吸入與靜脈麻醉對預防心肌缺血及梗塞發生率無顯著差異，應用阿片類藥物複合小劑量靜脈或吸入全麻藥維持；術後積極處理原發疾病，營養支持，合理的呼吸管理，對患者預後有所幫助。
早期有效的液體復甦對於穩定膿毒症誘發的組織低灌注或膿毒性休克來說至關重要。在開始的3h內，給與至少30ml/kg的晶體液，並需反覆評估血流動力學狀態指導液體使用。初始目標平均動脈壓為65mmHg，去甲腎上腺素為首選血管活性藥物；頑固性低血壓可選用血管加壓素（最大劑量0.03U/min）。
膿毒症或者膿毒性休克後1h內儘快啟動靜脈抗生素使用，確認微生物並且藥敏結果明確後，將抗生素換為窄譜，針對性用藥。耐受腸內營養的患者，早期啟動腸內營養；耐受較差者，前7d使用靜脈葡萄糖結合可耐受的腸內營養，並複合腸外營養支持。口腔頜面部多間隙感染是是頜面部最嚴重而治療最困難的感染之一，儘早干預防止膿毒症的發生對患者預後有積極的作用。針對此類急重症患者，膿腫形成後早期行廣泛地切開引流，防止擴散是治療的重點之一。術前應儘早補充血容量並使用抗生素抗感染治療，充分評估氣道情況做出麻醉誘導插管方案，儘可能調整全身情況以耐受手術，減輕術中術後併發症；麻醉誘導時提前準備好各種操作用物及搶救藥品；術中保證呼吸循環穩定，維持內環境穩態；術後根據患者全身及局部情況，酌情帶管或行氣管切開；回病房後予以積極監測及全身抗感染及營養支持治療。
來源：張鐵成,劉桂才,程菲,陳輝,周永強.1例老年頜面部多間隙感染合併膿毒症麻醉管理以及治療體會[J].實用口腔醫學雜誌,2019(03):472-473.