本文作者:付勝偉,劉曉勇,天津醫科大學總醫院濱海醫院神經外科;本文發表在[J].中國醫療器械信息,2019,25(18):11-12+96.本文轉載醫脈通網站，神外前沿轉載已經獲得授權。原標題《神經內鏡血腫清除術治療高血壓腦出血研究進展》。
近年來，高血壓成為腦出血高發的主要致病原因。由於本病直接會破壞神經系統，損傷血腫周圍組織，給大腦造成的損傷較大。傳統的開顱手術雖然能清除血腫，但是容易造成手術進入路徑周圍腦組織的損傷，不利於患者預後。神經內鏡血腫清除術具有微創性、時間短、視野佳等優勢，可以有效地清除血腫，預後效果好。
1.神經內鏡血腫清除術介紹
神經內鏡是1806年由Philipp Bozzini發明，用於內鏡神經外科手術中進行觀察和操作的工具，逐漸在多個醫學領域應用，成為現代微創神經外科手術的發展方向微侵襲神經外科的主要發展方向之一。從1985年的首例神經內鏡血腫清除術成功案例到現在，神經內鏡血腫清除技術已逐漸成熟。以下是兩種主要的操作技術：
1.1「鏡內」血塊清除術
「鏡內」的操作需要通過直徑大約是2~3mm長的通道，因此手術的器械一般是特製的，還需要結合立體定向技術和神經導航兩種技術通力完成。血塊通過超聲吸引器的物理破碎法破碎之後被清除。這種技術雖然達到了手術的目的，但是具有難以複製和操作的特點，推廣效果有限。
1.2「鏡外」血塊清除術
「鏡外」血塊清除術，顧名思義是在內鏡以外進行的操作技術，手術過程一般需要顯微外科器械參與，是現在應用較為普遍的技術。這種技術分為「單手」和「雙手」兩種模式。「單手」模式中每隻手的操作任務不同，雖然可以基本達到手術標準，但是卻不適用於止血和重要結構等精細化操作，容易造成結構損失，止血效果不好。「雙手」模式需要助手或支持臂輔助對內鏡進行固定，手術實施者再分別手持吸引器和雙極進行操作。這種模式具有神經內鏡和顯微外科的雙重優勢。
2.神經內鏡操作技術工作通道的進展
神經內鏡操作技術需要內鏡或手術器械穿過皮層再對手術目標部分開展手術。在手術需求多樣化的發展趨勢下，神經內鏡操作技術也得到了不斷的完善，從自己製作的操作通道演變成專業化生產的通道，對周圍腦組織的損傷壓迫大大減小。以下是工作通道的進展情況：
2.1 工作通道管壁的透明度變化
在自製的工作通道中，大多數是不鏽鋼材質，管壁不透明，因此在觀察血腫和顱內周邊組織方面效果較差。隨著工作通道製作技術的不斷進步，通道管壁使用了透明材料，使腦組織更加清晰地呈現出來，避免器械對周圍腦組織造成不必要的傷害。
2.2 工作通道形狀的變化
專業化生產的神經內鏡操作技術工作通道有兩種：橢圓形和圓形，由於兩種形狀的上下直徑長度不同，圓形通道比橢圓形更具手術操作優勢。
2.3 工作通道直徑長度
在雙手和單手兩種手術模式下，需要的工作通道直徑長度不同，從最短的6mm到最長的16mm。在不同直徑下，手術器械可以有不同的操作範圍，大大增加了手術的靈活性。
2.4 從「單腔」到「雙腔」
工作通道在實際使用中，為了方便術者操作，同時保護患者的腦部組織，從最一開始的直徑為11~16mm 不等的「單腔」透明工作通道發展為「雙腔」工作通道，使不同的手術器械可以分開操作，避免操作過程中的相互影響，使腦組織得到保護。神經內鏡操作技術「雙腔」工作通道的實踐者薛鵬等人參照「單孔」腹腔鏡原理，將單一的工作通道採取一分為二的辦法變成兩個通道。小腔體的直徑達到6.5mm，僅僅可以容納神經內鏡；大腔體直徑為14mm，可以同時操作雙極和吸引器。
工作通道經過這樣的分隔不僅最大化的利用了空間，還可以有效限制內鏡活動，減少器械之間的影響，使雙極和吸引器可以在腔內靈活操作，操作更加方便。在實際臨床中，「雙腔」通道在7個高血壓腦出血神經內鏡清除手術中得到了成功應用，使患者在術後恢復情況良好。
3.神經內鏡的特點
3.1 神經內鏡手術的優勢
首先，神經內鏡手術具有時間短的特點。相關臨床研究表明，通過神經內鏡微創手術可以有效地縮短血腫清除的時間，例如，神經內鏡微創手術的平均手術時間是（1.9±0.5）h，神經內鏡血腫清除術是（4.3±0.9）h。外科手術的時間不宜過長，一旦超過3h，會增加患者肺部感染等併發症的幾率。其次，神經內鏡手術由於成像清晰，視角大，使手術實施者可以看到組織的細微處以及不同角度的組織，為血塊的清除提供了便利，且有效預防顱內血腫的繼發性病理生理損害。
再次，神經內鏡手術在操作過程中只需要在顱骨上鑽出小面積的孔隙，降低了對顱腦組織的損傷，避免由於手術牽拉或組織暴露空氣引起的感染和術中失血情況，對顱腦組織起到了很好的保護作用。最後，神經內鏡手術可以依據實際情況對第三腦室、第四腦室和部分側腦室的積血分別進行清除，減少腦室外引流時長，降低術後腦積水和急性感染的發病，預後效果較好。
3.2 神經內鏡手術的不足
首先，目前的神經內鏡手術僅僅達到二維成像，成像效果不具有立體性，容易發生視覺錯誤。其次，與顯微鏡比，成像很難達到較高的精細程度。最後，由於內徑長度和直徑有限，使術者的操作空間受到限制，在發生出血情況後難以進行止血，具有一定的危險性。
4.神經內鏡血腫清除手術需要注意的地方
手術操作者需要專業把控內鏡手術的適應性範圍，在手術操作前進行檢測會診，定位血腫具體位置，選擇最優路徑，保護血管和重要腦功能區。在內鏡手術操作過程中由於受到空間的限制，手術實施者需要有高超的技術和豐富的臨床經驗。以下是手術中需要注意的地方：
4.1 為了避免二維成像帶來的視覺錯誤，手術過程中要重點識別解剖標誌點，使手術方向不會發生偏差。
4.2 在通過神經內鏡進行血腫清除過程中，要儘量避免鏡頭被血液污染，建議用溫水多次沖洗鏡頭。
4.3 在進行血腫清除過程中，為了保證血腫清除徹底需要不斷變換內鏡的方向和深淺，觀察血腫腔，並在腔內進行血腫清除。內鏡手術需要進行精細操作，因此建議術者和助手發揮好托手架的作用。
4.4 在第三、第四腦室出血的情況下，要在清除第三腦室內血腫的過程中將引流管藉助「室間孔」放在第三腦室，為清除第四腦室血腫做準備。
4.5出血的處理在小動脈出血時，可以利用吸引器確認出血點再進行電凝，不要在出血點不清楚的狀況下盲目進行操作。
5.結束語
總之，通過神經內鏡進行血腫清除手術具有創面較小，出血量小等優勢，避免了術後肺部併發症，有助於患者術後恢復，在臨床實際應用中效果較好。在實際手術過程中要根據患者的實際病發情況把控內鏡手術的適應性範圍。