重症膽管炎又稱急性梗阻性化膿性膽管炎，起病急，病情發展迅速，具有較高的病死率（尤其在高齡患者中）［1］。常因膽道良性疾病如膽道結石或膽道惡性腫瘤所致，淤積的膽汁發生感染化膿時，膽道內壓力不斷升高，膽汁中微生物或內毒素反流入血，從而引起全身炎症反應。如何快速識別和診斷急性膽管炎，並進一步確定嚴重程度，迅速給予抗感染治療和選擇合適的方法進行膽道引流，在提高重症膽管炎的診療效率，阻止病情進展惡化，改善患者的預後中具有非常重要的意義。
1 診斷標準及手段
如何快速診斷重症膽管炎，研究［2］認為早期診斷是重症膽管炎預後的重要預測指標。本病除有急性膽管炎的Charcot三聯征外，還可有休克、神經中樞系統受抑制的表現，即Reynolds五聯征。儘管Charcot三聯征具有很高的特異度，但敏感度低至21.2%~26.4%［3］。根據東京指南（TG）18/TG13診斷標準［4］，如果患者出現全身性炎症（必須存在），膽汁淤積和膽管病變（根據影像學檢查發現）的3種病理表現，則可以診斷為急性膽管炎。其中，全身炎症反應包括發熱和（或）寒戰；WBC水平異常，血清C反應蛋白水平升高以及其他炎症指標的變化。膽汁淤積包括黃疸和肝功能異常（血清ALP、GGT、AST和ALT水平升高）。膽管病變包括膽道擴張和影像學病因學證據（狹窄、結石、支架等）。其他有助於診斷急性膽管炎的因素包括：腹痛（右上腹或上腹部）和膽道疾病史（如膽結石），既往膽道手術和膽道支架置入。在TG18［5］中，重症膽管炎定義是至少在以下任何器官、系統中與功能障礙發作有關的急性膽管炎：（1）心血管功能障礙（低血壓，要求多巴胺≥5 μg·kg-1·min-1，或任何劑量的去甲腎上腺素）；（2）神經功能障礙，即意識障礙；（3）呼吸功能不全（PaO2/FiO2值<300）；（4）腎功能不全（少尿，血清肌酐> 2.0 mg/dl）；（5）肝功能不全（PT-INR>1.5）；（6）凝血異常（PLT<100 000/mm）。隨著影像學技術的不斷發展和更新，目前適合輔助診斷的技術有超聲、CT、MRI、磁共振胰膽管造影（MRCP）。經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）是為了治療（引流）而進行的，但不適合作為診斷的首選。有研究［6］表明，在採用腹部超聲確定病因的梗阻性黃疸患者中，膽管結石的診斷敏感度和特異度分別為100％和89％，膽管癌的診斷敏感度和特異度分別為98.78％和83.33％。重症膽管炎的診斷首選腹部超聲，具有最小的侵入性，廣泛的可用性、便利性和成本效益。CT檢查不受腸道氣體的影響，可以清楚地識別膽管擴張，並有助於更好地診斷膽道狹窄的原因（例如膽管癌、胰腺癌或硬化性膽管炎）。CT成像還可用於診斷局部併發症（例如肝膿腫或門靜脈血栓形成）［6］。在臨床環境中，當患者出現急性腹痛時，由於CT可以對廣闊的區域成像，因此通常在腹部超聲檢查之前開展CT檢查［7］，有助於排除其他疾病。儘管MRI/MRCP是具有足夠診斷能力的客觀成像方法，但是出於可用性和便利性的考慮，通常不作為首選檢查方法。MRCP具有最佳的診斷能力，MRI/MRCP對良性和惡性膽道疾病的診斷準確率均為98％， CT檢查分別為8286％和91.43％，腹部超聲均為88％。因此，當腹部超聲或CT不能明確診斷時，建議行MRI/MRCP檢查［8］。最新研究［9］表明，動態CT早期肝實質中的瞬時超衰減差異以及動態MRI早期肝實質中的瞬時異質增強可能為急重症膽管炎提供特定的影像學發現。
重症膽管炎嚴重時發生膿毒症，常導致多器官功能衰竭。最近有4項研究［11-14］提示，降鈣素原與急性膽管炎的嚴重程度相關，重症膽管炎患者的降鈣素原水平明顯高於輕度膽管炎患者，降鈣素原預測重症膽管炎的最佳cut-off值為2.2 ng/ml（敏感度=0.97，特異度=073，準確度=0.77）。血清高密度脂蛋白及Alb水平可用於評估急性膽管炎的嚴重程度，其在重症膽管炎患者中明顯降低［10］。
2 重症膽管炎的初步處理及處理流程
對懷疑患有重症膽管炎的患者，立即測量生命體徵，評估情況是否緊急。立即進行呼吸循環支持，無需明確診斷。同時詢問病史，腹部體格檢查，完善實驗室及影像學檢查，然後根據重症膽管炎的診斷標準進行初步評估。通過初步治療和呼吸/循環支持改善患者的總體狀況後，一旦診斷明確應儘快進行膽道引流，有多項研究［11-12］指出膽道引流的時機最好在入院後6 h內完成，能夠顯著降低患者的病死率。初步治療主要包括補液、抗感染、止痛等對症治療。止痛治療是必要的。在一項臨床隨機對照試驗［13］中，鹽酸嗎啡和安慰劑對診斷準確率的影響並無顯著性差異。鎮痛藥應在早期積極使用。阿片類鎮痛藥（例如鹽酸嗎啡）與其他類似的藥物（例如非阿片類鎮痛藥和噴他佐辛）會使Oddi括約肌收縮，這可能會升高膽道壓力，因此必須謹慎使用。
重症膽管炎是膽管嚴重感染導致膿毒症，從而引起器官功能損害的膽管炎症。在TG18［4］嚴重性評估標準中，如果滿足以下任何1項標準，則診斷為重症膽管炎：心血管功能障礙（要求每分鐘使用多巴胺≥5 μg/kg或去甲腎上腺素）；神經系統功能障礙（意識障礙）；呼吸功能障礙（PaO2 / FiO2值<300）；腎功能不全（尿少或血清肌酐>2.0 mg/dl）；肝功能不全（PT-INR>1.5）或凝血功能障礙（PLT<104 /μl）。研究［14］指出，PT-INR>1.5等器官功能障礙和血清Alb<28 g/L是重症膽管炎高死亡率的重要預測因素。但是，在非重症膽管炎中，手術時機和臨床結局沒有關係［15］。因此，必須明確重症膽管炎的診斷標準，根據預後指標評判選擇最佳手術時機。
由於患者的病情可能迅速惡化，出現例如休克（低血壓）、意識障礙、急性呼吸困難、急性腎功能不全、肝功能不全或彌散性血管內凝血，因此必須做出迅速的反應，包括適當的呼吸/循環管理（氣管插管，然後進行人工通氣和使用升血壓藥物）。在通過初始治療和呼吸、循環支持改善病情後，如果需要針對潛在病因的治療，應儘快進行內鏡或經皮經肝穿刺膽道引流（PTCD）。若受就診醫院條件的限制，需要緊急膽道引流和重症監護的患者應立即轉移到上級醫院。
對於重度膽管炎並發彌散性血管內凝血，可考慮使用重組人可溶性血栓調節蛋白［16］。最新研究［17］中指出，重組人可溶性血栓調節蛋白治療可能對改善重症急性膽管炎患者的彌散性血管內凝血和存活率有積極影響。
多學科協作診療（MDT）管理模式是最大限度的整合多學科資源，開展跨學科協作，有助於提高療效及診治水平。應打造以肝膽外科、外科重症監護室、放射科、專科護理團隊等專業人員組成的MDT團隊，建立重症膽管炎診療一站式流程，提高危重症膽管炎的診療效率，把握手術時機，阻止病情進展惡化，降低術後併發症。有研究［18］指出，MDT模式能夠有效降低普外科危重症患者的炎症水平及氧化應激物水平，提高機體抗氧化能力，減少各項併發症，為患者提供合理的個體化治療方案, 並提高患者依從性，促進患者恢復，改善患者生活質量。
3 抗生素治療的重要性
急性膽管炎抗菌治療的主要目標是限制全身性膿毒症反應和局部炎症，防止淺表傷口，筋膜或器官空間的手術部位感染，並防止肝膿腫的形成。抗感染是治療的第一步，對於合併感染性休克的患者，應在入院後1 h內進行抗菌治療［19］。在膽汁的細菌培養中，最常見的是大腸埃希菌（占31%~44%）［20］。近年許多研究［21-22］探討了大腸桿菌的耐藥性，特別是產廣譜β-內醯胺酶和碳青黴烯酶的腸桿菌，對經驗性治療產生了重要影響。在選擇經驗性抗菌療法時，應特別注意產生β-內醯胺酶和碳青黴烯酶的細菌的發生率。所有重症膽管炎的患者均應送膽汁培養［23-24］，其革蘭陰性桿菌陽性率在28%~93%［25］。缺乏臨床試驗證明血培養對膽管炎患者帶來的益處，目前仍具有爭議［26］，只有在嚴重感染需要調整治療方案時才進行血培養［27］。2010年美國外科感染學會、感染病學會指南［28］建議，不要針對社區獲得性腹腔內感染進行常規血液培養，因為血培養結果不會改變結局。關於多重耐藥菌已經有很多報導，抗生素的耐藥性已經引起很多社會的關注，應強調並實施抗菌素應用管理。隨著社區中產β-內醯胺酶的大腸桿菌和克雷伯桿菌數量的增加，根據膽管炎的嚴重程度選擇抗生素已受到質疑。既往指南［29］建議，如果超過10％~20％的大腸桿菌分離株具有抗藥性，抗感染治療應經驗性覆蓋，直到藥敏結果得出敏感的抗生素。
重症膽管炎的患者在初始抗感染治療中應覆蓋銅綠假單胞菌。近年研究［30］顯示，急性膽管炎患者血培養中銅綠假單胞菌的陽性率為1.1%~3.1%，膽汁培養陽性率為2.5%~3.6%，銅綠假單胞菌是一種已知的致病性致病菌，在重症膽管炎患者中抗感染治療時未覆蓋，可能增加病死率。腸球菌是重症膽管炎患者中另一重要病原體，無論是糞腸球菌還是屎腸球菌，萬古黴素是經驗性治療的首選藥物。如果已知耐萬古黴素的腸球菌定植在患者中，先前的治療包括萬古黴素和（或）該生物體在社區中很常見，則建議使用利奈唑胺或達托黴素。如果患者存在膽腸吻合術，則應進行抗厭氧治療，如頭孢哌酮/舒巴坦具有足夠的抗厭氧活性。根據藥敏實驗結果對β-內醯胺過敏的患者，建議使用氟喹諾酮類藥物。需注意的是許多產生廣譜β-內醯胺酶的革蘭陰性菌對氟喹諾酮耐藥。產生廣譜β-內醯胺酶的大腸桿菌對碳青黴烯和替加環素高度敏感，對於多重耐藥菌（高度耐藥克雷伯桿菌和耐碳青黴烯類大腸桿菌）［31］，多黏菌素類抗生素有效，但其毒性較大，副作用較多［32］。
4 膽道引流的技術與標準
所有重症膽管炎的患者均應行膽道引流術。目前，膽道引流技術包括外科手術、內鏡引導下膽道引流、內鏡超聲引導下膽道引流（EUS-BD）和PTCD。對於重症膽管炎的患者，無論良性還是惡性，內鏡引導下膽道引流都是膽管炎膽道引流的「金標準」技術［33-34］，在重症膽管炎患者中療效確定［20］。作為一種微創引流方法，內鏡引導下膽道引流相比PTCD而言，疼痛更輕，避免了出血、膽汁漏、皮膚傷口感染等併發症。在上消化道阻塞無法接近乳頭或者選擇性膽管插管困難時，PTCD可作為補救辦法［35］。最新研究［36］提出，EUS-BD可作為一種新技術在ERCP失敗後進行膽汁引流，在隨機對照試驗和薈萃分析的結果中，比較了EUS-BD與PTCD作為另一種引流技術，技術成功率和臨床成功率大致相同，為90%~100％，可作為ERCP插管失敗後一種有效的挽救生命的內窺鏡膽管減壓手術，可縮短手術時間並預防ERCP術後胰腺炎，特別是在急性梗阻性化膿性膽管炎引起的敗血症患者中［37］。PTCD不良事件（如術後出血、膽管炎和膽汁滲漏）的發生率高於EUS-BD［38-39］。但國內EUS未大量開展，許多中心技術仍不成熟。在危重的膽管結石患者中進行外科引流術時，應避免長時間操作，建議採用簡單的操作方法，例如無膽總管切開取石的T形管放置。目前，由於ERCP技術成熟，外科引流術選擇極少。
內鏡引導下膽道引流的方法分為2種類型：（1）內鏡鼻膽管引流術（ENBD），用於外部引流；（2）內鏡膽管支架置入術（EBS），用於內部引流。在臨床隨機對照試驗［40-41］中，兩者臨床背景無顯著性差異。在2018年東京指南［42］中，技術成功率、臨床成功率、不良事件發生率、再干預率也無顯著性差異。ENBD管造成的不適感，尤其在老年患者中，容易自行拔管，EBS作為內引流技術，一般不會造成不適及膽汁的丟失；但是，對於膿性膽汁，ENBD管有利於監測和沖洗膽汁。回顧性研究［43-44］表明，在肝門部膽管癌患者中，EBS支架置入比ENBD管更換頻繁，ENBD可能更適合因肝門膽管阻塞而導致的膽管炎患者。在實際選擇時需根據病因、膽汁的屬性、患者的喜好來綜合評定。在膽總管結石所致的重症膽管炎中，內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術（EST）不僅可以實現引流，而且可以一次去除膽管結石，尤其是膽總管巨大結石導致的重症膽管炎患者。有研究［45］顯示，內鏡下乳頭切開術+膽總管巨大結石雷射碎石術+取石術治療老年急性梗阻化膿性膽管炎，可作為膽總管巨大結石首選治療方法，大部分患者不需要外科手術。然而，由於EST引起的併發症（例如出血），其在急性膽管炎患者中的療效和安全性仍存在爭議［46］。急性膽管炎是EST後出血的危險因素之一，尤其應避免在患有重度膽管炎並發凝血功能障礙或正在使用抗凝藥物的患者中選擇EST。內鏡下乳頭球囊擴張術（EPBD）通常代替EST用於清除膽管結石，但是其成功率低，並且容易誘發胰腺炎。由於EPBD旨在保持Oddi括約肌的功能，因此無膽道引流的EPBD治療急性膽管炎是禁忌。對於凝血功能障礙或抗凝的患者，建議行膽道支架置入術。
對於膽道解剖結構改變的重症膽管炎患者，如膽腸吻合術後的患者，與PTCD或EUS-BD相比，球囊腸鏡輔助ERCP（BE-ERCP）具有低侵入性和高安全性［47-49］，其可同期解決膽管結石或吻合口狹窄。但技術難度大，操作困難，需經驗豐富的內鏡檢查專家進行球囊腸鏡檢查和ERCP手術。在Roux-en-Y膽腸吻合術後的患者中，選擇性膽管插管難以獲得良好的視野，內窺鏡以十二指腸下角前進並移至後屈位置的技術對於獲得更好的視野很有幫助［48］。經鼻內鏡膽道引流對於先前經歷過EST的重症膽管炎患者可能有效，在外科重症監護室內完成，無需透視［50］。
5 展望
總之，應依據重症膽管炎患者早期通暢引流膽道的基本治療原則，結合患者全身情況及多學科檢測指標，規範重症膽管炎的MDT多學科診療流程，實現重症膽管炎患者的規範化、個體化管理。隨著外科微創、內鏡技術及MDT多學科診療的不斷發展，將會進一步提升我國重症膽管炎的診療水平，改善患者的預後。
參考文獻:
［1］MA CL, WANG LP, QIAO S, et al. Risk factors for death of elderly patients with acute obstructive suppurative cholangitis［J］. West Indian Med J, 2015, 65(2): 316-319.
［2］ZHANG X, LI G, PAN L, et al. The efficacy and safety of one-stage endoscopic treatment for ascending acute cholangitis caused by choledocholithiasis with severe comorbidities［J］. Surg Endosc, 2019. ［Epub ahead of print］
［3］KIRIYAMA S, TAKADA T, HWANG TL, et al. Clinical application and verification of the TG13 diagnostic and severity grading criteria for acute cholangitis: An international multicenter observational study［J］. J Hepatobiliary Pancreat Sci, 2017, 24(6): 329-337.
［4］KIRIYAMA S, KOZAKA K, TAKADA T, et al. Tokyo Guidelines 2018: Diagnostic criteria and severity grading of acute cholangitis (with videos) ［J］. J Hepatobiliary Pancreat Sci, 2018, 25(1): 17-30.
［5］KARKI S, JOSHI KS, REGMI S, et al. Role of ultrasound as compared with ERCP in patient with obstructive jaundice［J］. Kathmandu Univ Med J (KUMJ), 2013, 11(43): 237-240.
［6］PATEL NB, OTO A, THOMAS S. Multidetector CT of emergent biliary pathologic conditions［J］. Radiographics, 2013, 33(7): 1867-1888.
［7］LIU F, CHEN ZH, FANG ZW, et al. Value of the tense gallbladder wall sign on MDCT in the diagnosis of acute cholecystitis［J］. Diagn Imag Interv Radiol, 2018, 27(6): 445-450. (in Chinese)
劉鋒, 陳壯浩, 方字文, 等. MSCT膽囊觸壁征對判定急性期膽囊炎的價值［J］. 影像診斷與介入放射學, 2018, 27(6): 445-450.
［8］SINGH A, MANN HS, THUKRAL CL, et al. Diagnostic accuracy of MRCP as compared to ultrasound/CT in patients with obstructive jaundice［J］. J Clin Diagn Res, 2014, 8(3): 103-107.
［9］ARAI K, KAWAI K, KOHDA W, et al. Dynamic CT of acute cholangitis: Early inhomogeneous enhancement of the liver［J］. AJR Am J Roentgenol, 2003, 181(1): 115-118.
［10］YAO BY, HUANG ZM. Changes of HDL-C, ALB and WBC in patients with acute cholangitis before and after ERCP［J］. Zhejiang J Traumatic Surg, 2019, 24(4): 735-737. (in Chinese)
姚必瑜, 黃智銘. 急性膽管炎ERCP術前術後HDL-C及Alb、WBC的變化研究［J］. 浙江創傷外科, 2019, 24(4): 735-737.
［11］CUI DY, LIN YF, WANG CH, et al. Discussion on the opportunity of endoscopic treatment of acute obstructive suppurative cholangitis ［J］. Chin J Integr Trad West Med Dig, 2014, 22(10): 611-612. (in Chinese)
崔丹陽, 林一帆, 王長洪, 等. 急性梗阻性化膿性膽管炎內鏡治療時機的分析討論［J］. 中國中西醫結合消化雜誌, 2014, 22(10): 611-612.
［12］YUAN QG. Early surgical intervention on the prognosis of severe acute cholangitis［J］. J Hunan Normal Univ(Med Sci), 2016, 13(5): 31-33. (in Chinese)
袁慶功. 早期手術干預對急性重症膽管炎預後的影響［J］. 湖南師範大學學報(醫學版), 2016, 13(5): 31-33.
［13］GALLAGHER EJ, ESSES D, LEE C, et al. Randomized clinical trial of morphine in acute abdominal pain［J］. Ann Emerg Med, 2006, 48(2): 150-160.
［14］TSUYUGUCHI T, SUGIYAMA H, SAKAI Y, et al. Prognostic factors of acute cholangitis in cases managed using the Tokyo Guidelines［J］. J Hepatobiliary Pancreat Sci, 2012, 19(5): 557-565.
［15］HAKUTA R, HAMADA T, NAKAI Y, et al. No association of timing of endoscopic biliary drainage with clinical outcomes in patients with non-severe acute cholangitis［J］. Dig Dis Sci, 2018, 63(7): 1937-1945.
［16］SUETANI K, OKUSE C, NAKAHARA K, et al. Thrombomodulin in the management of acute cholangitis-induced disseminated intravascular coagulation［J］. World J Gastroenterol, 2015, 21(2): 533-540.
［17］OKUDA A, OGURA T, IMANISHI M, et al. Clinical impact of recombinant soluble thrombomodulin for disseminated intravascular coagulation associated with severe acute cholangitis［J］. Gut Liver, 2018, 12(4): 471-477.
［18］YUAN MJ, YUAN WQ, CHEN LZ, et al. Application of multidisciplinary collaborative diagnosis and treatment mode in the management of critical patients in general surgery［J/CD］. Chin J Critical Care Med (Electronic Edition), 2019, 12(1): 63-66. (in Chinese)
袁美娟, 袁文琴, 陳靈芝, 等. 多學科協作診療模式在普外科危重患者管理中的應用研究［J/CD］. 中華危重症醫學雜誌(電子版), 2019, 12(1): 63-66.
［19］RHODES A, EVANS LE, ALHAZZANI W, et al. Surviving sepsis campaign: International guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016［J］. Intensive Care Med, 2017, 43(3): 304-377.
［20］GAO QB, LI WG, LIN MQ, et al. Efficacy of endoscopic retrograde cholangiopancreatography for the treatment of patients with acute obstructive suppurative cholangitis ［J］. J Prac Hepatol, 2019, 22(5): 740-743. (in Chinese)
高青豹, 李文剛, 林明強, 等. 經內鏡下逆行胰膽管造影術治療急性梗阻性化膿性膽管炎患者療效及感染病原菌調查［J］. 實用肝臟病雜誌, 2019, 22(5): 740-743.
［21］YANG Q, WANG H, CHEN M, et al. Surveillance of antimicrobial susceptibility of aerobic and facultative Gram-negative bacilli isolated from patients with intra-abdominal infections in China: The 2002-2009 Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends (SMART)［J］. Int J Antimicrob Agents, 2010, 36(6): 507-512.
［22］van DULM E, THOLEN A, PETTERSSON A, et al. High prevalence of multidrug resistant Enterobacteriaceae among residents of long term care facilities in Amsterdam, the Netherlands［J］. PLoS One, 2019, 14(9): e0222200.
［23］GOMI H, TAKADA T, HWANG TL, et al. Updated comprehensive epidemiology, microbiology, and outcomes among patients with acute cholangitis［J］. J Hepatobiliary Pancreat Sci, 2017, 24(6): 310-318.
［24］SUNG YK, LEE JK, LEE KH, et al. The clinical epidemiology and outcomes of bacteremic biliary tract infections caused by antimicrobial-resistant pathogens［J］. Am J Gastroenterol, 2012, 107(3): 473-483.
［25］SALVADOR VB, LOZADA MC, CONSUNJI RJ. Microbiology and antibiotic susceptibility of organisms in bile cultures from patients with and without cholangitis at an Asian academic medical center［J］. Surg Infect (Larchmt), 2011, 12(2): 105-111.
［26］REUKEN PA, TORRES D, BAIER M, et al. Correction: Risk factors for multi-drug resistant pathogens and failure of empiric first-line therapy in acute cholangitis［J］. PLoS One, 2017, 12(2): e0172373.
［27］RHODES A, EVANS LE, ALHAZZANI W, et al. Surviving sepsis campaign: International guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016［J］. Intensive Care Med, 2017, 43(3): 304-377.
［28］SOLOMKIN JS, MAZUSKI JE, BRADLEY JS, et al. Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: Guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America［J］. Surg Infect (Larchmt), 2010, 11(1): 79-109.
［29］SOLOMKIN JS, MAZUSKI JE, BRADLEY JS, et al. Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: Guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America［J］. Clin Infect Dis, 2010, 50(2): 133-164.
［30］GOMI H, TAKADA T, HWANG TL, et al. Updated comprehensive epidemiology, microbiology, and outcomes among patients with acute cholangitis［J］. J Hepatobiliary Pancreat Sci, 2017, 24(6): 310-318.
［31］KUMARASAMY KK, TOLEMAN MA, WALSH TR, et al. Emergence of a new antibiotic resistance mechanism in India, Pakistan, and the UK: A molecular, biological, and epidemiological study［J］. Lancet Infect Dis, 2010, 10(9): 597-602.
［32］SCHULTSZ C, GEERLINGS S. Plasmid-mediated resistance in enterobacteriaceae: Changing landscape and implications for therapy［J］. Drugs, 2012, 72(1): 1-16.
［33］SAWAS T, ARWANI N, AL HALABI S, et al. Sphincterotomy with endoscopic biliary drainage for severe acute cholangitis: A meta-analysis［J］. Endosc Int Open, 2017, 5(2): e103-e109.
［34］UMEFUNE G, KOGURE H, HAMADA T, et al. Procalcitonin is a useful biomarker to predict severe acute cholangitis: A single-center prospective study［J］. J Gastroenterol, 2017, 52(6): 734-745.
［35］SAAD WE, WALLACE MJ, WOJAK JC, et al. Quality improvement guidelines for percutaneous transhepatic cholangiography, biliary drainage, and percutaneous cholecystostomy［J］. J Vasc Interv Radiol, 2010, 21(6): 789-795.
［36］GUO J, SUN S, LIU X, et al. Endoscopic ultrasound-guided biliary drainage using a fully covered metallic stent after failed endoscopic retrograde cholangiopancreatography［J］. Gastroenterol Res Pract, 2016, 2016: 9469472.
［37］MINAGA K, KITANO M, IMAI H, et al. Urgent endoscopic ultrasound-guided choledochoduodenostomy for acute obstructive suppurative cholangitis-induced sepsis［J］. World J Gastroenterol, 2016, 22(16): 4264-4269.
［38］LEE TH, CHOI JH, PARK DO H, et al. Similar efficacies of endoscopic ultrasound-guided transmural and percutaneous drainage for malignant distal biliary obstruction［J］. Clin Gastroenterol Hepatol, 2016, 14(7): 1011-1019. e3.
［39］SHARAIHA RZ, KHAN MA, KAMAL F, et al. Efficacy and safety of EUS-guided biliary drainage in comparison with percutaneous biliary drainage when ERCP fails: A systematic review and meta-analysis［J］. Gastrointest Endosc, 2017, 85(5): 904-914.
［40］OTANI K, UEKI T, MATSUMURA K, et al. Comparison between endoscopic biliary stenting and nasobiliary drainage in patients with acute cholangitis due to choledocholithiasis: Is endoscopic biliary stenting useful ?［J］. Hepatogastroenterology, 2015, 62(139): 558-563.
［41］ZHANG RL, CHENG L, CAI XB, et al. Comparison of the safety and effectiveness of endoscopic biliary decompression by nasobiliary catheter and plastic stent placement in acute obstructive cholangitis［J］. Swiss Med Wkly, 2013, 143: w13823.
［42］GOMI H, OKAMOTO K, UKAI T, et al. Response to Re: Tokyo Guidelines 2018: Antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis［J］. J Hepatobiliary Pancreat Sci, 2018, 25(6): e6.
［43］KAWAKUBO K, KAWAKAMI H, KUWATANI M, et al. Lower incidence of complications in endoscopic nasobiliary drainage for hilar cholangiocarcinoma［J］. World J Gastrointest Endosc, 2016, 8(9): 385-390.
［44］ZHENG M, LIU X, LI N, et al. Emergency endoscopic needle-knife precut papillotomy in acute severe cholangitis resulting from impacted common bile duct stones at duodenal papilla［J］. Dig Liver Dis, 2018, 50(3): 267-270.
［45］WANG HG, WANG Y, GUO QM, et al. Retrograde cholangiopancreatography and laser lithotripsy for choledocholithiasis in 126 elderly patients with acute obstructive suppurative cholangitis［J］. China J Endosc, 2016, 22(1): 106-108. (in Chinese)
王宏光, 王瑩, 郭慶梅, 等. 逆行性胰膽管造影膽總管巨大結石雷射碎石術治療老年急性梗阻化膿性膽管炎126例［J］. 中國內鏡雜誌, 2016, 22(1): 106-108.
［46］HUI CK, LAI KC, YUEN MF, et al. Does the addition of endoscopic sphincterotomy to stent insertion improve drainage of the bile duct in acute suppurative cholangitis? ［J］. Gastrointest Endosc, 2003, 58(4): 500-504.
［47］TRINDADE AJ, MELLA JM, SLATTERY E, et al. Use of a cap in single-balloon enteroscopy-assisted endoscopic retrograde cholangiography［J］. Endoscopy, 2015, 47(5): 453-456.
［48］ISHII K, ITOI T, TONOZUKA R, et al. Balloon enteroscopy-assisted ERCP in patients with Roux-en-Y gastrectomy and intact papillae (with videos) ［J］. Gastrointest Endosc, 2016, 83(2): 377-386. e6.
［49］PIZZICANNELLA M, CAILLOL F, PESENTI C, et al. EUS-guided biliary drainage for the management of benign biliary strictures in patients with altered anatomy: A single-center experience［J］. Endosc Ultrasound, 2019. ［Epub ahead of print］
［50］LEE YN, MOON JH, CHOI HJ, et al. Direct biliary drainage using transnasal endoscopy for patients with severe-to-moderate acute cholangitis［J］. J Gastroenterol Hepatol, 2013, 28(4): 739-743.
引證本文：王榮峰, 呂毅, 張曉剛. 重症膽管炎的診斷與治療[J]. 臨床肝膽病雜誌, 2019, 35(12): 2622-2626.
本文編輯：邢翔宇
公眾號編輯：邢翔宇