惡性腫瘤的治療方式主要有手術切除、放射療法和藥物療法。在藥物治療方面， 傳統的化療藥物在殺滅腫瘤細胞的同時也損傷正常細胞，引起包括中性粒細胞減少、貧血、脫髮、噁心、嘔吐和口腔黏膜炎等嚴重不良反應。因此，靶向性強、副作用小的藥物已成為全球抗癌新藥研發的主流方向[1]。近年來在眾多獲批的抗腫瘤新藥中，最引人矚目的，就是以免疫檢查點抑制劑（Immune checkpoint inhibitors, ICIs）為代表的腫瘤免疫治療。
2018年，隨著納武利尤單抗（PD-1單抗，簡稱O藥）在國內獲批上市，中國開啟了免疫治療的新篇章。國際臨床研究結果顯示，納武利尤單抗將晚期非小細胞肺癌患者的5年生存率從不足5%提升到16%，足足翻了三倍有餘。從納武利尤單抗開始，2018年7月到2020年2月間，已有4種進口和4種國產免疫檢查點抑制劑(PD-1/PD-L1單抗)陸續在國內上市並在國內廣泛使用。
作為新型抗腫瘤藥物，免疫檢查點抑制劑類藥物上市時間較短，對於此類藥物的安全使用和用藥監護尚缺乏足夠重視。抗腫瘤藥物的應用涉及臨床多個學科，合理應用抗腫瘤藥物是提高療效、降低不良反應發生率以及合理利用衛生資源的關鍵。規範合理的用藥，需要考慮以下兩方面[2,3]：有無抗腫瘤藥物應用指征；選用的品種及給藥方案是否適宜。
嚴格把握藥物應用指征
1、病理組織確診後方可使用
只有經組織或細胞學病理確診、或特殊分子病理診斷成立的惡性腫瘤，才有指征使用抗腫瘤藥物。單純依據患者的臨床症狀、體徵和影像學結果得出臨床診斷的腫瘤患者，沒有抗腫瘤藥物治療的指征。
2、靶點檢測後方可使用
現代抗腫瘤藥物的一個顯著特徵，是出現一批針對分子異常特徵的藥物——即靶向藥物。最具代表性的藥物是針對表皮生長因子信號通路異常的酪氨酸激酶抑制劑（EGFR-TKI）。在非小細胞肺癌患者中，應用免疫檢查點抑制劑類藥物之前，需先進行基因檢測，明確EGFR/ALK是否為陰性。
以納武利尤單抗為例，國內外獲批的用於非小細胞肺癌患者的適應症：EGFR 陰性和 ALK 陰性、既往接受過含鉑方案化療後疾病進展或不可耐受的局部晚期或轉移性非小細胞肺癌的成人患者。這個適應症表明非小細細胞肺癌患者一旦排除了EGFR和ALK的基因突變，則可以直接在二線使用納武利尤單抗進行治療，無需做PD-L1檢測。
3、嚴格遵循適應症用藥
抗腫瘤藥物的藥品說明書是抗腫瘤藥物臨床應用的法定依據，其規定的適應症經過了國家藥品監督管理部門批准。抗腫瘤藥物臨床應用須遵循藥品說明書，不能隨意超適應症使用。
以肺癌為例，目前，僅3種進口免疫檢查點抑制劑在國內獲批了非小細胞肺癌相關的適應症，且對應不同的TNM 分期和治療順位。
目前國內尚無免疫檢查點抑制劑（PD-1/PD-L1單抗）獲批胃癌相關適應症，但點亮胃癌治療的希望之光即將到來。
據悉，納武利尤單抗在中國的第三個適應症用於治療既往接受過兩種或兩種以上全身性治療方案的晚期或復發性胃或胃食管連接部腺癌也即將獲批，中國胃癌患者也可能從免疫治療中獲益。
日前，百時美施貴寶（BMS）的納武利尤單抗注射液（歐狄沃）已獲得藥品審評中心的臨床試驗默示許可，增加胃或胃食管連接部腺癌的適應症，用於治療既往接受過兩種或兩種以上全身性治療方案的晚期或復發性胃或胃食管連接部腺癌患者。
ATTRACTION-02是一項具有里程碑意義的開拓性胃癌免疫治療研究，旨在更好地指導包括中國患者在內的亞洲胃癌患者的治療。研究入組的患者均為亞洲人群，其中80%的胃癌入組患者接受過三線及以上治療。該研究結果發表在《Lancet》雜誌上，並於第二年在ESMO會議上更新了2年隨訪OS數據。
研究結論，與安慰劑組相比，納武利尤單抗治療，患者死亡風險顯著降低38%[4]。且無論PD-L1的表達如何，患者均可得到OS獲益。該結果首次確立了胃癌免疫治療在亞洲人群中的有效性，也使納武利尤單抗成為迄今唯一被證實能夠為中國胃癌患者帶來生存獲益的PD-1抑制劑。基於ATTRACTION-02的研究結果，日本、韓國、新加坡、台灣等地區批准了納武利尤單抗用於治療化療後進展的不可切除的晚期或者復發性胃癌。
4、嚴格管理超適應症用藥
隨著癌症治療臨床實踐的快速發展，目前上市的免疫檢查點類藥物的藥品說明書往往滯後於臨床實踐，一些具有高級別循證醫學證據的用法未能及時在藥品說明書中明確規定。
在尚無更好治療手段等特殊情況下，藥品說明書中未明確、但具有循證醫學證據的藥品用法（超適應症用藥），應當僅限於三級醫院授權的具有高級專業技術職稱的醫師，充分遵循患者知情同意原則，並且應當做好用藥監測和跟蹤觀察。
特殊情況下抗腫瘤藥物使用採納根據，依次是：
①他國家或地區藥品說明書中已註明的用法，
②國際權威學協會或組織發布的診療規範、指南，
③國家級學協會發布的經國家衛生健康委員會認可的診療規範、指南。
參考文獻：
[1].廣東省藥學會, 免疫檢查點抑制劑全程化藥學服務指引（2019年版）. 今日藥學, 2019.
[2]. 國家衛生健康委合理用藥專家委員會, 新型抗腫瘤藥物臨床應用指導原則（2019年版）.
[3].李國輝等, 抗腫瘤藥物處方審核專家共識——肺癌. 中國藥學雜誌, 2019. 54(10): 第847-854頁.
[4]Satoh T, Chen LT, Kang YK, et al. phase III study of nivolumab (nivo) in previously treated advanced gastric or gastric esophageal junction (G/GEJ) cancer (ATTRACTION-2): two-years update data. 2018 ESMO 617PD.
封面圖片來源：攝圖網正版圖庫
責任編輯：胃癌康復君