老人不幸患癌,保險公司拒賠20萬防癌險,法院:憑什麼不賠?

小羅談保險 發佈 2020-01-16T02:03:14+00:00

據其兒子趙方稱,其父去年12月曾因腿部不適前往醫院檢查,然而卻被醫生診斷出患有鱗狀細胞癌,並且癌症已經擴散,病情已至晚期。

1月16日,有媒體報導中國著名播音員趙鍾祥因病在北京逝世的的消息,晚些時候,趙忠祥之子趙方通過趙忠祥的社交媒體帳號證實了這一消息。


據其兒子趙方稱,其父去年12月曾因腿部不適前往醫院檢查,然而卻被醫生診斷出患有鱗狀細胞癌,並且癌症已經擴散,病情已至晚期。



癌症一直以來都是老年人群體的夢魘,老年人由於身體老化,各項機能水平下降、免疫力衰退等原因,使得癌症發病率在中老年人群體中極其誇張,根據上海市統計的相關數據顯示,上海市的癌症患者中,70歲以上患癌的占比為45%,50-69歲為42%,50歲以下的僅為13%。


癌症,除了對於患者要忍受化療的痛苦之外,還要面臨著高額的治療費用,這也是為什麼目前防癌險在中老人群體中相對來說比較受歡迎的原因,但由於對保險不了解,許多人在倉促投保後往往容易和保險公司產生理賠糾紛,今天我們就來從一個防癌險的保險糾紛案例來看看,投保防癌險需要注意哪些要點。


01 案例詳情


本文案例源自:楚江都市報

59歲的劉某為武漢某公司員工,15年1月份,劉某公司組織員工進行體檢,體檢中劉某的指標呈現異常,遂入院治療,被醫生診斷為:「左肺繼發性肺結核,支氣管結核,肺部腫瘤性病變待排。」


在看到診斷結果後,劉某擔心自己患有癌症,遂前往多家醫院檢查,多家醫院的診斷結果都認為其並未患有腫瘤疾病。


同年7月份,劉某在某保險公司購買了一份防癌險,保額為20萬元,合同約定如劉某患癌,則保司賠付20萬元保險金。


2017年2月份,劉某因病入院治療,被醫院確診為肺癌。癌症確診後,劉某找到保險公司申請理賠,然而保司在理賠調查時發現其在2015年的病例記錄,以其未如實告知為由拒賠。在多次協調無果後,劉某於2018年2月份將保險公司告上法庭。


庭辯中,保險公司向法庭表示,劉某在投保前就曾被確診患有肺結核與支氣管結核,但其未將該情況在投保時如實告知保險公司,違反了保險合同中的最大誠信原則,因此該合同失去效力,保險公司不應承擔賠付責任。



對於保險公司的說法,劉某則表示,在其投保時保單上確實有健康告知的內容,但業務員並未對自己進行細緻詢問,因此自己當時並沒有透露具體病情,而業務員也沒有對自己說明未健康告知的後果。


同時,在雙方提交的保單上,劉某並未在其上簽名,這也意味著保險公司沒有任何證據證明其已向劉某盡到詳細告知義務。


綜上,法院經過審理後認為,雖然保險法規定並要求被保人需盡如實告知義務,但此舉是為了讓投保人配合協助保司搜集重要信息,在此規定上,保司應承擔主動詢問信息和審查的義務,而在本案中保司顯然未盡到該義務。



最終,法院判決保險公司向劉某支付保險賠償金20萬元。


02 案例分析


在今天的案例中,由於劉某在投保前未對保險公司如實告知既往病史,從而導致保險糾紛的發生,幸運的是保險公司同時也未履行詳細告知義務,因而最終劉某能夠拿到保險理賠金,如果業務員在引導投保時嚴格執行投保規範,劉某未如實告知的行為將導致其拿不到保險理賠金。



所以在投保時,一定要注意要仔細應對投保時的健康告知,不要對自己已經確診的疾病做隱瞞。


同時我們也需要知道健康告知的規則,健康告知分為有限告知和無限告知,有限告知是指在過往中有相關的醫院或醫療機構的檢查記錄、診斷記錄、醫療報告等醫療資料的情況都需要如實告知,去了醫院看病的情況都需要告知。


而無限告知是指只要知道身體有相關問題的都需要如實告知保險公司。


兩者的區別在於,如果投保人清楚自己的身體存在某項疾病,但其並未在任何的醫院或醫療機構有關相關疾病的確診或治療記錄,在有限告知的情況下,可以不用對保險公司告知該病例,但在無限告知的情況下則需要向保險公司說明相關情況。



我國大陸的保險公司目前均實行有限告知,因此大家在做健康告知時,對於保司問及的問題如實告知即可,未詢問的問題不用主動向保司說明。


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