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導讀：糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病患者的嚴重急性併發症之一，患者通常伴有噁心、嘔吐、腹痛、酮味呼吸、脫水等症狀，嚴重者甚至會出現昏迷甚至死亡，但不乏有些發生DKA的患者症狀並不典型，今天和大家分享一例這樣的病例。
病例分享
患者，48歲，糖尿病病史6年，因過去1周內血糖水平持續上升到醫院就診。6年前確診糖尿病時，患者體重278磅（126kg），BMI＞30kg/m^2，最初醫生建議其通過飲食控制、運動並服用二甲雙胍來進行疾病的治療，4個月後，體重有所下降，空腹血糖水平降低到100mg/dL（5.6mmol/L）以下，隨後停用二甲雙胍。患者血糖一直處於良好水平，直到此次就診的前一周突然出現血糖持續升高，空腹血糖水平＞200mg/dL（11.2mmol/L），並伴有多尿、多飲，但飲食狀況良好，無噁心、嘔吐或脫水症狀，也無發燒、發冷、咳嗽、鼻塞、胸痛、腹痛或排尿困難症狀。除外糖尿病，患者還伴有高血壓（服用氯沙坦治療），高脂血症（服用阿托伐他汀），痛風（服用別嘌醇）。糖尿病家族史：父母均為糖尿病患者。
初步檢測：血壓為148/70mmHg，脈搏100次/分鐘，體重273磅（124kg，BMI＞30kg/m^2），有發熱症狀，其他檢查結果顯示，患者皮膚、頭部、眼睛、喉嚨、心肺和腹部均正常，但尿液檢測顯示大量葡萄糖和酮體。進一步檢測（表1）顯示，血糖水平顯著升高（21.2mmol/L），C肽水平過低檢測不到，血清酮體水平呈陽性，陰離子間隙升高（22mmol/L），提示糖尿病酮症酸中毒（DKA）。血液培養呈陰性。
表1 檢測結果
治療：住院期間，患者接受了靜脈輸液和胰島素注射治療（每小時6個單位），48小時內，陰離子間隙恢復正常，第7天，空腹c肽水平恢復正常1.9ng/dL（0.8-3.2ng/dL）。出院後接受甘精胰島素和賴脯胰島素聯合治療，提醒患者密切關注血糖水平，隨著時間的推移血糖水平逐漸接近正常，6個月後，停用胰島素轉為口服藥物治療。
病例討論
糖尿病酮症酸中毒（DKA）是由於胰島素嚴重缺乏和升糖激素不適當升高引起的糖、脂肪和蛋白代謝嚴重紊亂綜合徵。大部分DKA患者會伴有多尿、煩渴、體重減輕等症狀，對於胰島素完全缺乏患者，代謝性失代償狀態可以在24h之內迅速出現。典型的DKA症狀還包括噁心、嘔吐、腹痛、昏睡、深慢呼吸伴過通氣狀態。體徵檢查上，大部分患者有低血壓或者正常血壓，心率增快、呼吸頻率增快、容量減少體徵、酮味呼吸（爛蘋果味），如脫水嚴重，患者還可能會出現反應遲鈍，甚至昏迷。
值得關注的是，本病例患者DKA症狀並不典型，並未出現如噁心、嘔吐、腹痛、脫水、酮味呼吸等上述典型DKA症狀，僅表現為血糖突然的持續升高，伴有多飲、多尿，通過進一步的檢查才得以確診DKA，較容易漏診，提醒臨床醫生關注。此外，醫務人員推測導致本病例患者發生DKA可能與β細胞功能受到短暫抑制有關，但背後原因尚不清楚。
並且，患者6年前確診為糖尿病，但經過飲食控制、運動和短期使用二甲雙胍，糖尿病在4個月內得到緩解。而在本次就診期間，發現其除符合C肽水平急劇降低，胰島素分泌嚴重不足等1型糖尿病典型特徵之外，同時又伴有肥胖、成年發病、糖尿病家族史等典型的2型糖尿病特徵。從治療角度來說，雖然患者在酮症酸中毒期間表現出典型的胰島素依賴，但隨後就像2型糖尿病，β細胞功能部分保留，並且之後可以通過口服降糖藥物來替代胰島素控制血糖。以上特徵符合一種特殊的糖尿病類型——酮症傾向型糖尿病（又被稱為特發性1型糖尿病、1B型糖尿病或Flatbush糖尿病）的特點，研究表明此類患者往往肥胖居多，再次提醒我們對於糖尿病特殊分型的關注。
本文小結
本文報告了1例未伴有如噁心、嘔吐、酮味呼吸、脫水等典型症狀，僅伴有血糖突然升高、多飲、多尿的症狀的DKA病例，較容易漏診，提醒廣大醫生留意。
參考資料：
[1]Mengjun Hu,J. Harry Isaacson,A 48-year-old man with uncontrolled diabetes[J].Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2009 July;76(7):413-416
[2]陳家倫主編.臨床內分泌學[M].上海：上海科學技術出版社,2011：637-644.