85歲女性，有高血壓、房顫病史。1個月前，於意外跌倒後發生右側硬膜下和雙側蛛網膜下腔出血，並因「精神狀態改變」入急診室就診。
醫脈通編譯整理，未經授權請勿轉載。
病例介紹
在入院前2天，患者曾多次跌倒。CHADS2-VaSc評分為4分，最初使用華法林進行抗凝治療，但發生顱內出血後停用。基線心電圖如圖1所示。
圖1 基線12導聯心電圖
入院CT顯示，硬膜下血腫大小未發生變化，腦積水，遂放置腦室外引流管。尿液培養顯示，有肺炎克雷伯菌，並服用左氧氟沙星進行治療。使用下肢加壓裝置，以預防下肢深靜脈血栓形成。入院經胸超聲心動圖顯示，左室功能及室壁運動正常，無瓣膜異常和血栓。
隨後，患者的神經系統狀況得到改善，腦室外引流管被移除，並計劃出院。然而，此時患者突然出現低血壓、意識喪失，心電圖如圖2所示。
圖2 突發低血壓及意識喪失時心電圖
心電圖解釋
基線12導聯心電圖（圖1）顯示，房顫伴左室肥厚和繼發性ST段壓低。低血壓時獲得的心電圖（圖2）顯示，房顫伴新發右束支傳導阻滯，II、III、aVF和V1-V3導聯的ST段顯著抬高，I、aVL和V5–V6導聯的ST段壓低。V1-V3導聯中的凹形ST段改變與Brugada心電圖形式一致。
結合新發心電圖改變、突發的低血壓和意識喪失，考慮為急性冠脈綜合徵。然而，冠脈造影僅顯示存在非阻塞性冠脈疾病。之後，患者仍表現為持續性低血壓，並使用主動脈內球囊反搏（Intra-aortic balloon pump,IABP）進行輔助治療。
再次進行經胸超聲心動圖，顯示右心室顯著增大，右心室功能顯著降低，遂引起了我們對肺栓塞的關注。不幸的是，患者的臨床狀況惡化，室顫反覆發作，並出現心臟驟停。最終，患者未再甦醒。
圖3 心尖4腔超聲心動圖
V1-V3導聯的ST段抬高提示Ⅰ型B型Brugada擬表型（Brugada phenocopy, BrP）。BrP是一種在可逆條件（如代謝失衡、缺血和肺栓塞）下的Brugada樣心電圖。
A類BrP的診斷標準：心電圖表現為典型的I型或2型Brugada形式，但根據年齡、猝死家族史、症狀（無不明原因的暈厥或心悸）、激發試驗（阿義馬林、普魯卡因胺、氟卡尼激發試驗陰性）是Brugada綜合徵的幾率較低，且解決病因後BrP消失。在未進行激發試驗的情況下，本例患者被診斷為B類BrP。
肺栓塞是BrP的病因之一。大面積肺栓塞可導致右心室後負荷增加，代謝需求量增加及右心室缺血。這種缺血可導致右心室勞損的心電圖模式，如果非常嚴重還可產生損傷性電流，導致V1-V3或aVR導聯ST段抬高，以及下壁導聯的BrP模式。
本例患者存在幾種肺栓塞的危險因素：CHADS2-VaSc評分高、停止抗凝治療、長期制動。這可能導致深靜脈血栓的形成。隨後，大面積肺栓塞導致右室勞損及缺血。儘管CT掃描未能證實患者存在肺栓塞，但在上述臨床情況下肺栓塞是最可能的原因。
醫脈通編譯自：Arianne Clare Agdamag, Darshan Krishnappa, David G. Benditt, et al. ST-Segment Changes After Loss of Consciousness. Circulation. 2020; 141: 80–82. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.044403.