僅供醫學專業人士閱讀參考
30條意見，一文匯總
本文整理 | MSHK
門靜脈高壓症是指由各種原因導致的門靜脈系統壓力升高所引起的一組臨床綜合徵，其最常見病因為各種原因所致的肝硬化。門靜脈高壓症臨床主要表現為腹水、食管胃靜脈曲張（GOV）及其破裂出血（EVB）和肝性腦病（HE）等，其中EVB病死率高，是最常見的消化系統急症之一。
為規範肝硬化門靜脈高壓EVB的預防、診斷和治療，中華醫學會肝病學分會、消化病學分會和消化內鏡學分會組織相關專家制定了新版《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》（以下簡稱新版指南），本文對相關意見進行了總結，一起來看看吧~
GOV的自然史、發病機制和GOV的分級
推薦意見1：
肝硬化分為代償期、失代償期、再代償期和/或肝硬化逆轉（B1）。肝臟硬度檢測聯合血小板計數、多層螺旋增強CT可用於肝硬化門靜脈高壓的無創診斷（B1）。
推薦意見2：
胃鏡檢查是診斷GOV和EVB的金標準。確診肝硬化的患者均應結合無創檢測結果，通過胃鏡檢查了解是否存在GOV及嚴重程度，對GOV進行分級，指出GOV輕、中、重度及所在的部位、直徑、有無出血的相關危險因素等（A1）。
【說明】：關於GOV內鏡下分型與分級標準，國內外不盡相同，國外常使用Sarin分型。新版指南推薦LDRf分型作為我國GOV的分類記錄方法。此外，超聲內鏡（EUS）可對食管、胃黏膜血流的變化提供更多信息，尤其對早期胃底靜脈曲張與胃底黏膜下其他病變的鑑別診斷具有重要價值。
推薦意見3：
無GOV的CSPH肝硬化患者建議每2年檢查1次胃鏡，輕度GOV可每年檢查1次胃鏡（C1）。
推薦意見4：
無創檢測方法評估為CSPH、多層螺旋增強CT及胃鏡均明確肝硬化門靜脈高壓時，不建議單純為了解門靜脈壓力而行有創性HVPG檢測（B1）。HVPG＞5 mmHg存在門靜脈高壓，HVPG＞10 mmHg可發生靜脈曲張，HVPG＞12 mmHg可發生EVB，HVPG＞20 mmHg提示預後不良（A1）。
【說明】：HVPG的檢測為侵入性操作，當無創檢測方法評估為CSPH、多層螺旋增強CT及胃鏡均明確肝硬化，不建議行以單純了解HVPG為目的有創性HVPG檢測。
上消化道出血怎麼選藥？掃描下方二維碼或點擊文末閱讀原文連結，進入醫生站網頁版，無需下載APP，文章《急性上消化道出血怎麼選藥？看這2張表就夠了》裡邊用兩張表格總結了上消化道出血藥物的選用，有興趣的您可以看一下。
EVB的一級預防
EVB一級預防的目的是治療原發病、抗纖維化，防止曲張靜脈形成和進展、預防中-重度曲張靜脈破裂出血，防止併發症的發生，提高生存率。
推薦意見5：
EVB的管理策略包括：（1）預防首次EVB（一級預防）；（2）控制急性食管胃靜脈曲張出血（AEVB）；（3）預防再次EVB（二級預防）；（4）改善肝臟功能儲備（A1）。
推薦意見6：
重視病因治療，積極進行抗病毒和抗肝纖維化等治療（A1）。安絡化纖丸、扶正化瘀膠囊、複方鱉甲軟肝片等中藥可用於緩解肝纖維化、肝硬化及GOV等（B1）。
推薦意見7：
肝硬化在一級預防、控制AEVB、二級預防時應注意患者白蛋白水平，及時補充人血白蛋白（B1）。
【說明】：在一級預防、控制AEVB、二級預防時及時補充人血白蛋白，有利於創面的癒合、間接提高止血效果，減少感染的發生等。
推薦意見8：
不推薦無GOV者使用非選擇性β受體阻滯劑（NSBB）用於一級預防（B1）。
【說明】：研究顯示NSBB對於無GOV者並無益處。
推薦意見9：
Child-Pugh B、C級或紅色征陽性的輕度GOV，推薦使用NSBB預防首次靜脈曲張出血（B1）。出血風險不大的輕度GOV，不推薦使用NSBB（B2）。對於輕度GOV未使用NSBB者，應定期複查胃鏡（B1）。
推薦意見10：
中、重度GOV、出血風險較大者（Child-Pugh B、C級或紅色征陽性），推薦使用NSBB或EVL預防首次靜脈曲張出血（A1）。出血風險不大者，首選NSBB，對有NSBB禁忌證、不耐受或依從性差者可選EVL（B2）。
推薦意見11：
卡維地洛起始劑量6.25 mg，如耐受可1周後增至12.5 mg、每日1次；普萘洛爾起始劑量10 mg、每日2次，漸增至最大耐受劑量；納多洛爾起始劑量20 mg、每日1次，漸增至最大耐受劑量。應答標準：靜息心率下降到基礎心率的75%或50～60次/min（A1）；HVPG≤12 mmHg或較基線下降≥10%（B2）。
推薦意見12：
不推薦單用硝酸酯類藥物或與NSBB聯用進行一級預防（A2）。不推薦血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ACEI/ARB）類藥物進行一級預防（B2）。不推薦螺內酯用於一級預防（C2）。
推薦意見13：
不推薦各種外科手術和TIPS用於一級預防（A2）。不推薦EVL聯合NSBB同時用於一級預防（C2）。
推薦意見14：
NSBB可用於胃靜脈曲張出血的一級預防（B2）。
推薦意見15：
根據LDRf分型進行監測和治療時機選擇：Rf0，D0.3：（一級預防）不治療，每年1次內鏡檢查。D1.0：擇期EVL，或每半年1次內鏡檢查（B1）。D1.5：食管靜脈曲張擇期EIS+賁門部組織膠注射，或每3個月到半年1次內鏡檢查；食管以外曲張靜脈組織膠注射，或每3個月到半年1次內鏡檢查（C2）。Rfl，3個月內進行治療。
AEVB的治療
推薦意見16：
藥物是EVB的首選治療方法（A1）。血管活性藥物特利加壓素（2～12 mg/d，持續滴注）、生長抑素（250～500μg/h）或奧曲肽（25～50μg/h），是AEVB一線治療藥物，療程3～5 d（A1）。
推薦意見17：
抗菌藥物可降低食管胃靜脈曲張再出血率及出血相關病死率，是肝硬化AEVB的重要治療藥物（A1）。
推薦意見18：
EVL、EIS可用於食管靜脈曲張或GOV1型EVB患者（A1）；組織黏合劑注射治療適合GOV2型、IGV型靜脈曲張出血（A1）。
【說明】：內鏡治療絕對禁忌證：（1）有消化道內鏡檢查禁忌證；（2）患方未簽署知情同意書；（3）難糾正瀰漫性血管內凝血或多器官功能衰竭；內鏡治療相對禁忌證；（1）未控制的肝性腦病或失血性休克；（2）伴有嚴重肝、腎功能障礙、大量腹水患者。
推薦意見19：
特利加壓素、生長抑素及奧曲肽輔助內鏡治療，可提高內鏡治療的安全性和效果，降低內鏡治療後近期再出血率（A1）。
推薦意見20：
藥物治療無應答的患者，根據醫院多學科協作診治團隊的條件和醫生的經驗，早期實施內鏡或血管介入治療（B1）。
推薦意見21：
三腔二囊管壓迫止血可作為藥物或內鏡治療無應答，或無條件進行急診內鏡/TIPS治療的暫時過渡治療方法（B1）。
推薦意見22：
麻醉插管及ICU支持，可提高急診內鏡治療EVB的效果和安全性（B1）。
推薦意見23：
Child-Pugh A/B級患者，藥物或內鏡治療無應答或無急診TIPS條件，外科斷流術仍是控制AEVB的有效方法（B1）。
【說明】：難治性EVB一般指藥物或/和內鏡治療後，5 d內仍有活動性EVB的患者。臨床多見於Child-Pugh C級或ACLF的患者；或HVPG>20 mmHg的患者。肝硬化難治性EVB患者，需要根據各醫院肝硬化門靜脈高壓症多學科協作診治團隊的技術優勢，選擇TIPS或肝移植，伴有ACLF患者優先進入肝移植等待名單。
EVB的二級預防
二級預防目的是根除或減輕GOV，減少再出血率及降低病死率。二級預防時機為既往有EVB史或AEVB 5d後，可開始二級預防。
推薦意見24：
內鏡聯合NSBB，是EVB二級預防的標準方案（A1），如不能耐受，可選擇單一方法預防。
推薦意見25：
首次內鏡治療後2～4周應胃鏡檢查，評估治療效果。可間隔2～4周序貫性治療多個周期，以GOV消失或無再出血風險為治療終點；GOV消除或明顯減輕後至少12個月胃鏡檢查1次，以評估GOV復發及再出血的風險（C1）。
推薦意見26：
肝硬化合併頑固性腹水或急性腎損傷患者，無論EVB一級或二級預防，均不建議使用NSBB（B1）。
特殊類型靜脈曲張的處理
推薦意見27：
組織黏合劑注射、EIS、EVL及TIPS，是少見部位靜脈曲張出血的有效治療方法，可根據患者的意願和多學科協作診治團隊的技術優勢選擇（C1）。
推薦意見28：
門靜脈主幹完全或部分PVT（＞50%），或累及腸繫膜的PVT伴GOV出血風險、有症狀或等待肝移植PVT，推薦低分子肝素抗凝治療（B1）。
推薦意見29：
肝硬化PVT伴EVB，可選擇內鏡治療或TIPS控制急性出血；預防再出血，TIPS優於內鏡治療（A1）。出血控制後，早期啟動抗凝治療，可提高內鏡或TIPS的治療效果（B1）。
推薦意見30：
肝硬化合併門靜脈癌栓的EVB，可選擇內鏡治療或TIPS控制急性出血，預防再出血（B1）。
參考文獻：
[1]中華醫學會肝病學分會，中華醫學會消化病學分會，中華醫學會消化內鏡學分會.肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南.中華內科雜誌，2023，62(01):7-22.DOI:10.3760/cma.j.cn501113-20220824-00436.
小編有話說：為了能給各位讀者及時、快速地推送內容，麻煩大家動動小手將「醫學界消化肝病頻道」~小編給各位放個煙花ξ( ✿＞◡❛)
具體步驟如下圖~
責任編輯：文嘉欣
*"醫學界"力求所發表內容專業、可靠，但不對內容的準確性做出承諾；請相關各方在採用或以此作為決策依據時另行核查。