日前，美國食品藥品監督管理局（FDA）宣布，批准高純度魚油製劑Vascepa（icosapent ethyl）用於甘油三酯水平升高且伴有至少2種其他心血管疾病危險因素的心血管疾病或糖尿病患者，以降低心血管事件發生風險。
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Vascepa膠囊是一種單分子處方產品，由以乙酯形式的ω-3脂肪酸組成（通常叫做EPA），能夠降低甘油三酯水平，可作為他汀最大耐受劑量後的輔助療法，該適應證的獲批主要基於REDUCE-IT研究的結果。
REDUCE-IT研究回顧
REDUCE-IT研究是一項隨機對照雙盲試驗，旨在探討應用ω-3脂肪酸治療降低甘油三酯水平能否帶來臨床獲益。該研究納入了8179名已經服用他汀並且甘油三酯升高[135~499 mg/dL (1.5~5.6 mmol/L)]的受試者，並要求LDL-C水平在40~100 mg/dL之間，被隨機分配到EPA組（每日總劑量4 g）或安慰劑組，中位隨訪時間為4.9年，統計心源性死亡、心肌梗死、卒中、血運重建以及不穩定心絞痛等主要不良心血管事件（MACE）的發生率。
研究結果顯示，在研究的主要終點方面，在意向治療人群中，在他汀類藥物的作用之上，ω-3脂肪酸可進一步將首次發生MACE的相對風險降低25%（HR, 0.75; 95% CI: 0.68-0.83; p<0.001）。在研究的關鍵次要終點方面，在意向治療人群中發生心血管死亡、非致命心臟病發作和非致命中風的相對風險降低26％（HR, 0.74; 95％ CI: 0.65-0.83; p<0.001）。
在不良反應方面，EPA組顯示，房顫（3.2% vs 2.1%，P=0.004）和嚴重出血事件（2.7% vs 2.1%，P=0.06）住院率略有增加。
新適應證獲批的意義
在血脂領域，甘油三酯一直是一個充滿爭議的話題。雖然流行病學研究發現甘油三酯水平增高與動脈硬化性心血管疾病（ASCVD）風險之間存在密切關係，但迄今為止應用貝特類藥物或煙酸所完成的隨機化臨床試驗均未能證實應用藥物降低甘油三酯水平能夠降低心血管事件風險。
REDUCE-IT試驗首次證實了ω-3脂肪酸可以在高甘油三酯患者群體中作為他汀的輔助治療使用。美國糖尿病學會、歐洲心臟病學會/歐洲動脈粥樣硬化學會和國家脂質協會等多個專業學會指南已經基於REDUCE-IT的發現，將魚油用於二級預防和糖尿病一級預防，現在又獲得了FDA的批准。EPA的獲批為存在持續心血管風險的患者提供了新的選擇。
因此，接下來的工作是識別適合EPA治療的患者人群，包括最大耐受他汀類藥物治療的患者和他汀藥物治療不耐受的患者，讓更多患者從中獲益。
鑒於EPA與心房顫動風險增加有關，且會增加出血事件的風險。因此，對於有房顫或房撲病史的患者，要謹慎使用；患者在服用其他增加出血風險的藥物（例如阿司匹林，氯吡格雷或華法林）時，也要密切關注出血風險。
此外，FDA還指出，對魚類或貝類過敏的患者人群，應及時告知其可能發生過敏反應。在臨床試驗中，EPA最常見的不良反應包括肌肉骨骼疼痛、周圍性水腫、房顫和關節痛等。
專家視角
對於Vascepa的獲批，河北省人民醫院郭藝芳教授認為，有三個問題需要說明：
1. 此魚油非彼魚油：VASCEPA獲批減少心血管事件的適應證並不意味著所有魚油製劑均具有這一作用。一粒VASCEPA中魚油含量相當於市售魚油保健品的20餘粒，因此不能將其混為一談。
2. 魚油不能替代他汀：VASCEPA新適應證明確要求患者接受最大耐受量他汀充分治療後方可考慮應用該藥，因此不能以此替代他汀，更不能用普通的含魚油的保健品替代他汀。
3. 不是人人都可以用魚油：新適應證僅限於用於伴有兩種以上其他心血管病危險因素的冠心病或糖尿病患者。
基於上述三點，不要因這一適應證的獲批簡單的認為所有魚油製劑都具有心血管保護作用，更不能以為魚油可以替代他汀。
參考來源：
[1] FDA Approves Amarin's Vascepa for Cardiovascular Risk Reduction. Medscape. December 13, 2019.
[2] FDA approves CV event risk reduction indication for icosapent ethyl. Healio. December 13, 2019.
[3] 郭藝芳. 美國批准高純度魚油心血管保護適應證. 郭藝芳心前沿. 2019-12-14.