老年哮喘是指年齡在60歲以上的符合支氣管哮喘診斷標準的哮喘患者，近來國外資料顯示老年哮喘並不少見，而且有上升趨勢，我國雖然尚無全國範圍老年哮喘的統計學資料，但在臨床工作中發現老年哮喘不斷增多。由於老年人的生理特點，老年哮喘與兒童青少年哮喘有一定的差異，老年哮喘病人常在其它疾病的基礎上，如慢性阻塞性肺病、冠心病、高血壓、腦血管病、糖尿病等，使老年哮喘臨床表現更複雜，常常導致誤診和誤治，本文就這方面的問題作一系統敘述，希望對老年哮喘引起足夠重視。
一、流行病學
在以往的觀念中，支氣管哮喘與慢性支氣管炎的鑑別中，認為支氣管哮喘發生於兒童和青少年，而慢支發生於老年，因此將許多老年發生哮喘誤診為慢性支氣管炎。近來老年哮喘才逐漸得到認識，因此給予正確合理的治療，大量資料顯示哮喘可發生於各個年齡組，兒童期發病率最高，青年及中年人發病下降，老年人發病又升高，老年是哮喘發病的第二高峰。
支氣管哮喘可發生於世界各地，不同種族、不同國家和地區，因所處環境、氣候和工業化程度不同，哮喘的發病率也有所不同，近10年來美國哮喘死亡率逐年上升，其中主要是老年哮喘死亡人數增多。
二、病因
哮喘的病因非常複雜，發病機制尚未弄清，老年哮喘的病因和發病機制與一般哮喘既有相同之處，又有不同之處，總而言之，老年哮喘的本質也是慢性氣道非特異性變態反應性炎症，以嗜酸性粒細胞、肥大細胞和淋巴細胞為主，其它炎症細胞也參與。其發病由遺傳背景和環境因素共同起作用所致，兩方面的因素缺一不可，否則不會發病。
關於哮喘的遺傳學國內外做了大量工作，尋找發病的相關基因，認為哮喘是一種多基因遺傳病。哮喘的遺傳度為;的病人有陽性家族史，哮喘患者親屬發病率高於普通群體發病率，其親緣關係越近，發病率越高。特應性過敏體質的遺傳機制通常有兩種∶即基礎IgE水平的遺傳控制和特異性IgE反應的遺傳控制。
老年哮喘的病因學有以下特點。
1、吸菸
長期吸菸司使部分人發展為慢性支氣管炎和肺氣腫，也就是說可以引起慢性氣道炎症，繼而造成氣道高反應性，有作者報告老年哮喘病人大都有吸菸史或正在吸菸，且老年吸菸者哮喘發病率高於不吸菸者，被動吸菸者哮喘發病率亦高。
2、藥物的影響
心腦血管病是老年人的常見病，例如冠心病、高血壓、心律失常、腦梗塞和腦血栓等，常常需服用β-阻滯劑，血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)和阿司匹林類藥物，近來雖然研究出對β1受體高選擇性的藥物，但對支氣管平滑肌的β2受體也有一定阻滯作用，這種作用導致支氣管平滑肌收縮而誘發哮喘，特別是常用的心得安、美多心安等，長期服用的病人更易誘導哮喘。而防止腦血栓和心肌梗死的阿斯匹林可以抑制花生四烯酸代謝過程中的環氧化酶，使攝護腺素合成受阻，使白三烯合成增加，導致哮喘發作。
血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)是廣泛用於心腎疾病的藥物，由於抑制肺內血管緊張素的合成，血管緊張素在肺內可以舒張支氣管，在支氣管張力的維持起重要作用，一旦抑制，患者可以出現劇烈乾咳甚至哮喘發作。
3、胃食道返流病
老年人由於賁門括約肌及周圍的組織鬆弛，易出現胃食道返流，胃食道返流可將酸性胃液流到氣管支氣管，引起氣道化學性炎症，加重或引發哮喘，或通過迷走神經反射引起支氣管痙攣，據報告有咳嗽、喘息老年病人通過食道內24小時PH測定和食道下段壓力測定，結果有;的病人存在胃食道返流。
4、反覆上呼吸道感染
隨著增齡免疫系統和局部防禦功能下降，易患各種呼吸道感染，有些病毒和支原體衣原體感染可造成長期氣道炎症，損傷氣道上皮細胞引起氣道高反應性甚至哮喘發作。
三、臨床表現
由於老年哮喘的特有表現，臨床症狀不典型和複雜，常合併其它有相似症狀的疾病，易誤診和漏診。在診斷時應注意以下幾方面的問題。
1、仔細詢問病史和詳細體格檢查
除現病史外，如吸菸史、既往個人和家族過敏史、職業接觸史，以前有無類似發作，以前是否患過濕疹、蕁麻疹和過敏性鼻炎等病史，每次發作誘因和緩解方法，還需詢問心血管、消化系統病史。詢問病史後應仔細體格檢查，包括肺部、心血管和胃腸道體徵等，同時做心電圖或超聲心動圖等項檢查。
2、對於可疑病人應做肺功能試驗
肺功能試驗包括常規肺功能、氣道反應性試驗、支氣管擴張試驗和呼氣峰流速(PEF)變異率測定等。氣道反應性試驗適用於無明顯氣道阻塞，，無嚴重心腦血管病的老年病人，支氣管擴張試驗適用於氣道阻塞較重的病人，可用β2受體激動劑一次吸入，或者連服強的松(30mg/d)一周，複查肺功能。呼氣峰流速測定是一種省時、簡便且能自己測定的方法，變異率;可考慮哮喘的診斷。
(1)血和痰嗜酸性細胞檢查和血IgE測定
有條件的單位可以做此項檢查，對哮喘診斷有一定參考價值。
2、鑑別診斷
老年哮喘要與慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、左心衰竭、胃食道返流、支氣管肺癌、肺間質纖維化和變態反應性支氣管肺曲菌病等鑑別。
(1)慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫 哮喘常有過敏史
以前有同樣發作史，而慢性支氣管炎只有慢性咳嗽病史;哮喘以發作性喘息、胸悶、咳嗽、咳泡沫樣稀痰為主要症狀，而慢性支氣管炎則以慢性咳嗽、咳粘稠痰為主，肺氣腫則以活動後氣短為主，哮喘的體徵為滿肺哮鳴音，呼氣時間延長，雙肺過度充氣，緩解後消失，慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫則表現為濕羅音為主，少量哮鳴音及持續存在的肺氣腫征，哮喘發作可自行緩解或使用平喘藥如氨茶鹼等，一般在數小時至數月緩解，緩解期可無任何症狀，而慢支，肺氣腫使用平喘藥效果不佳，很難緩解，緩解期仍有症狀、還可以通過肺動脈試驗，氣道反應性測定，氣道舒張試驗等來鑑別、
(2)急性左心衰竭(心源性哮喘)
急性左衰竭病人常有心血管病史，如高血壓病，冠心病史而哮喘發作無此病史，急性左心衰竭以勞累後氣短，咳嗽，咳粉紅色泡沫樣痰，夜間陣發性呼吸困難，下肢浮腫為主要症狀，而哮喘症狀則不同、急性左心衰竭除可有肺部乾濕羅音外，另有左心擴大，心律不齊或心臟雜音等體徵、急性左心衰竭常對平喘藥反應不良，常需用強心利尿劑、血管擴張劑或嗎啡類藥物方緩解，緩解過程較快。此外可以做心電圖和超聲心動圖來鑑別。
(3)支氣管肺癌
支氣管肺癌可侵犯或壓迫氣管或支氣管而引起呼吸困難及喘息，聽診出現哮鳴音，一般來說，支氣管肺癌壓迫氣道引起呼吸困難多以吸氣相為主，哮鳴音為局限性、單側性，平喘藥物效果不好，與哮喘明顯不同，當然還可以通過胸部X線和胸部CT檢查或纖維支氣管鏡檢查來鑑別。
(4)肺栓塞
肺栓塞老年人發病率較高，對於突發性尖銳的胸痛，伴有氣短、咳嗽、咯血應該考慮肺栓塞可能，肺栓塞肺部很少出現哮鳴音，平喘藥無效，哮喘一般無胸痛 。可以做胸部X線和胸部CT檢查、血氣分析、EEG、肺通氣/灌注掃描進行區別。
五、老年哮喘的治療
老年哮喘的治療與中青年哮喘基本相同，但老年哮喘有其特殊性，病情重，伴發病和合併症多，肺功能差等特點，因此治療老年哮喘更應積極合理，還要兼顧伴發病和合併症的治療，注意治療藥物對其它疾病的影響和藥物的相互作用及配伍禁忌。我國現代哮喘防治方案的分級治療也適用於老年哮喘，以抗炎治療為主，配合茶鹼類、β2受體激動劑、膽鹼受體阻滯劑等，對於慢性哮喘患者，主張吸入療法為主。
1、腎上腺糖皮質激素
隨著哮喘研究的發展，糖皮質激素已成為哮喘治療的首選藥物，是哮喘治療上最有效且作用持久的藥物，由於其強大廣泛的抗炎作用也是有效的預防藥物，臨床效果包括減輕哮喘的臨床症狀、改善呼氣高峰流量和肺活量、降低氣道高反應性、防止急性加重和預防氣道的重建。作用機制尚不清楚，主要是抑制細胞因子的產生、嗜酸性細胞的聚集和炎性介質的釋放。糖皮質激素可以霧化吸入、口服、肌肉注射和靜脈注射等途徑用藥，除了病情較重的患者，大多數老年哮喘病人都可吸入激素治療。
通常應用丙酸倍氯米松(beclomethasone dipropionate，BDP)和布地奈德(budesonide，BUD)氣霧劑中選一種吸入，劑量400-1000μg，所用劑量根據病情輕重和對激素敏感性決定，由於老年哮喘常合併COPD，決定長期吸入激素之前，可先全身應用激素2-3周判斷氣道阻塞可逆的程度。全身應用激素可導致興奮、躁動和糖代謝異常，導致鈣磷代謝異常，甚至大劑量吸入激素也可以發生。加重老年哮喘病人的骨質疏鬆，對於這些病人應補充鈣劑和Vitmin D，必要時應用雌激素。
2、β2受體激動劑
目前臨床上可選擇的β2受體激動劑較多，有沙丁胺醇、特布他林、丙卡特羅、班布特羅、沙美特羅等品種，有口服、氣霧劑和注射劑，隨著年齡增長，β2受體的數量和功能下降，β2受體激動劑對老年哮喘病人的療效降低，而老年人常患有心血管疾病， 出現震顫、心悸心動過速發生率增加，因此應注意用藥劑量不宜太大。
3、茶鹼類藥物
茶鹼是老年哮喘常用的藥物，常用品種有氨茶鹼、緩釋型茶鹼等，老年人心、肝、腎功能減退，茶鹼在體內的代謝和排泄減慢，用藥劑量應以中小劑量。有條件的地方，在用藥過程中應監測血茶鹼濃度，血茶鹼濃度在5~10mg/L為最佳，15mg/L以上時開始出現中毒反應，如噁心、嘔吐、頭痛、心律失常，特別合併冠心病的老年哮喘病人易出現嚴重心律失常。
4、抗膽鹼藥
在老年哮喘發作的治療上，抗膽鹼藥占重要地位，常常與β2受體激動劑、茶鹼類合併應用，可提高療效，減少β2受體激動劑、茶鹼類的不良反應。目前使用廣泛的品種是異丙托溴銨(愛全樂)氣霧劑，每次40-80μg，每日3~4次，對患有青光眼和攝護腺增生的病人要慎用或禁用。此外，還可通過射流霧化給藥。
5、白三烯受體拮抗劑和色甘酸鈉
白三烯受體拮抗劑有扎魯司特(安可來)和孟魯司特，其作用通過抗炎緩解支氣管哮喘發作，改善肺功能，減少β2受體激動劑和糖皮質激素的用量，扎魯司特用量為20mg，每天2次，連用2~3個月為一個療程，不良反應有頭痛、胃腸道反應或過敏反應及血轉氨酶增高，該藥不宜與茶鹼、特非那丁合用，否則會降低療效。