導讀
根治性前列腺切除術（RP）在前列腺癌中的應用越來越廣泛，但存在術後切緣陽性率高、復發率高的問題。越來越多的臨床研究表明，在RP前給予新輔助治療，可降低腫瘤分期、縮小腫瘤病灶、降低前列腺特異性抗原（PSA）、減少淋巴結轉移。前列腺癌新輔助治療的研究正如火如荼地進行，讓我們跟隨楊斌教授一起來看看當前排兵布陣。
專家簡介
楊斌 副教授
上海市第十人民醫院泌尿外科副主任醫師 醫學博士 博士研究生導師 留美博士後
中國抗癌協會泌尿男生殖系統腫瘤精準醫學學組委員
中華醫學會泌尿外科學分會泌尿男科工程學組委員
中華醫學會泌尿外科學分會青年委員會腫瘤學組委員
中華醫學會泌尿外科學分會青年委員會科學普及與傳播組成員
上海市醫學會男科分會青年委員
中國醫藥教育協會盆腔腫瘤專業委員會委員
亞洲男科學協會青年委員
擅長前列腺癌早期診斷的融合靶向精準穿刺活檢，局限性前列腺癌保留性神經和早期控尿功能的腹腔鏡微創根治術，高危局部進展性前列腺癌的腹腔鏡微創根治術/開放根治術以及擴大/超擴大淋巴結清掃術，寡轉移前列腺癌的原發灶減瘤手術和擴大/超擴大淋巴結清掃術，前列腺癌根治術後生化復發的挽救性盆腔和腹膜後淋巴結清掃術，基於分子/基因檢測晚期前列腺癌的個體化綜合治療等。
新輔助化療
自TAX-327研究證實前列腺癌對化療的敏感性後，針對前列腺癌新輔助化療的研究有序地開展起來。早在2004年，Dreicer等人進行了一項單臂、Ⅱ期研究，首次證實了RP前接受新輔助化療，患者PSA明顯下降[（12.00±1.86）ng/ml與（8.42±1.63）ng/ml，P＜0.03]，平均隨訪23個月後20例無需進行進一步治療干預1。儘管新輔助化療有一定療效，但效果有限，且目前多數研究為Ⅱ期、單臂研究，較少研究納入OS等長期生存指標進行評價，因此新輔助化療並未滿足臨床需求。
新輔助內分泌治療
內分泌治療方案是最早的前列腺癌新輔助治療方案，大量研究對新輔助內分泌治療進行探索，但結果均提示對生存結局無明顯獲益。Shelley等人分析了1966-2007年14篇關於新輔助內分泌治療的研究，結果顯示可降低切緣陽性率、T3期患者腫瘤分期以及淋巴結陽性率，但對OS及腫瘤特異性生存率（CSS）無改善；Kumar等人的研究納入1996—2006年針對局限性或局部進展期前列腺癌進行的新輔助內分泌治療研究，結果仍提示對OS無明顯獲益1。
既往Meta分析2中，評價了新輔助雄激素剝奪療法（ADT）聯合RP對比單獨RP在局限性前列腺癌患者中的療效。結果顯示，新輔助ADT治療3個月後，未改善無復發生存期（RFS）（HR=0.90,95% CI：0.74-1.11）和總生存期（OS）（HR=1.22,95% CI：0.62-2.41），但顯著降低手術切緣陽性率（RR=0.48,95% CI：0.41-0.56）以及病理分期。
因此，新輔助內分泌治療可起到縮小腫瘤體積、減少術後腫瘤殘留等作用，但無法改善患者生存、提高獲益，因此並未被納入各大指南推薦。
新輔助化療聯合內分泌治療
單獨新輔助化療或新輔助內分泌治療未觀察到臨床結局獲益，但新輔助化療聯合內分泌治療展示出良好效果。CHAARTED/GETUG 12研究1評估了新輔助多西他賽＋雌莫司汀+ADT方案對比單純新輔助ADT對局部根治性治療後生存期的獲益，中位隨訪8.8年結果顯示，兩組RFS有明顯差異（62% vs 50%，HR=0.71）。國內仁濟醫院早在2014年進行了新輔助化療聯合內分泌治療vs新輔助ADT vs空白對照的三臂試驗，結果顯示新輔助化療聯合內分泌治療可改善術後PSA不可檢測水平以及生化無進展生存率（bPFS）1。上述兩項研究表明，新輔助化療聯合內分泌治療可使高危局限性前列腺癌患者獲益。
新輔助新型內分泌治療聯合ADT
近年來，新型內分泌治療藥物恩扎盧胺、阿比特龍等飛速發展，在晚期前列腺癌的治療中展示出卓越療效，其中部分藥物已參與前列腺癌新輔助治療臨床研究。在2020年EAU指南3中，新增了一項新輔助新型內分泌治療聯合ADT的研究。該研究對比新輔助新型內分泌治療聯合ADT vs新輔助ADT用於高危局限性前列腺癌患者的療效，結果顯示，與單獨新輔助ADT治療相比，聯合治療方案顯著降低腫瘤體積。同時，超過4年隨訪結果顯示，新輔助治療後腫瘤體積越小的患者，生化復發率（BCR）越低（P=0.0014）。
既往指南不推薦新輔助內分泌治療，主要是基於以促黃體生成激素釋放激素（LHRH）藥物或一代抗雄藥物為主的研究，而如今新型內分泌治療藥物研究如雨後春筍般層出不窮，今後非常有希望納入指南推薦。
參考文獻：
1. 劉明，侯惠民.新輔助化療聯合內分泌治療在前列腺癌治療中的進展[J].中華泌尿外科雜誌，2020，41（增刊）：14-16.
2. Ameeta L Nayak,Anathea S Flaman,Ranjeeta Mallick,et al. Do androgen-directed therapies improve outcomes in prostate cancer patients undergoing radical prostatectomy? A systematic review and meta-analysis. Can Urol Assoc J. 2021 Jan 8.
3. EAU - EANM -ESTRO - ESUR – SIOG Guidelines on Prostate Cancer（2020）.
來源：「探泌新天地」微信公眾號