頸椎病診斷及康復治療

2020-01-09T18:20:29+00:00

臨床醫學影像和放射治療論壇一、頸椎病的定義頸椎病又稱頸椎綜合徵,是頸椎骨關節炎、增生性頸椎炎、頸神經根綜合徵、頸椎間盤脫出症的總稱,是一種以退行性病理改變為基礎的疾患。


臨床醫學影像和放射治療論壇


一、頸椎病的定義

頸椎病又稱頸椎綜合徵,是頸椎骨關節炎、增生性頸椎炎、頸神經根綜合徵、頸椎間盤脫出症的總稱,是一種以退行性病理改變為基礎的疾患。主要由於頸椎長期勞損、骨質增生,或椎間盤脫出、韌帶增厚,致使頸椎脊髓、神經根或椎動脈受壓,出現一系列功能障礙的臨床綜合徵。表現為椎節失穩、鬆動;髓核突出或脫出;骨刺形成;韌帶肥厚和繼發的椎管狹窄等,刺激或壓迫了鄰近的神經根、脊髓、椎動脈及頸部交感神經等組織,引起一系列症狀和體徵。

二、頸椎的運動解剖



(一)頸部的椎體:頭顱和第一胸椎之間有七個椎骨,六個椎間盤及所屬的韌帶構成。




1. 無椎體、椎弓根、椎板及棘突;

2.有頸椎中最大的橫突;

3.其凹陷的寰椎上關節突與凸起枕骨隆突形成寰枕關節。

寰枕關節:由寰椎兩側側塊的上關節凹與相應的枕骨髁構成的橢圓關節。寰枕關節在結構上是獨立的,在機能上是聯合的。兩側關節聯合運動,使頭部俯仰和側屈。



1.有齒狀突;

2.上關節面輕度;

3.椎弓根較粗大、橫突較小、棘突分叉。



寰樞關節:是第一頸椎寰椎和第二頸椎樞椎之間連結的總稱,包括3個獨立的關節,即2個寰樞外側關節和1個寰樞正中關節。寰樞外側關節由寰椎下關節凹和樞椎上關節突構成。關節囊的後部及內側均有韌帶加強。寰樞正中關節由樞椎齒突與寰椎前弓後面的後關節面和寰椎橫韌帶之間構成。

運動:寰樞關節以齒突為垂直軸進行旋轉運動,使頭連同寰椎繞齒突作旋轉運動。寰枕關節和寰樞關節構成聯合關節,使頭能作多軸運動,即能使頭作俯仰、側屈和旋轉運動。



鉤椎關節:在樞椎至第一胸椎之間,在椎體上面的側方,向上隆起形成的鉤突,與相鄰椎體下面側方的斜坡構成關節即鉤椎關節。鉤椎關節具有類似滑膜關節的結構,起限制頸椎側方滑動的作用。

(二)頸部的韌帶:

1. 齒突尖韌帶由齒突尖延到枕骨大孔前緣。

2.翼狀韌帶由齒突尖向外上方延至枕髁內側。

3. 寰椎橫韌帶連結寰椎 左、右側塊,防止 齒突後退。從韌帶中部向上有纖維束附於枕骨大孔前緣,向下有纖維束連結樞椎體後面,因此寰椎橫韌帶與其上、下兩縱行纖維索,共同構成寰椎十字韌帶。

4. 覆膜是堅韌的薄膜,從枕骨斜坡下降,覆蓋於上述韌帶的後面,向下移行於後縱韌帶。

(三)頸部的椎間盤:椎間盤是連接相鄰兩個椎體的纖維軟骨盤。作用:連結;緩衝。

纖維環:多層同心圓排列的纖維軟骨構成,前部稍寬,質堅韌。

髓核:柔軟富有彈性的膠狀物,位於中央稍偏後。


椎體間有椎間盤相連,前面有前縱韌帶,椎體後面有後縱韌帶,各椎板間有黃韌帶,在棘突間有棘間韌帶,棘突上有棘上韌帶。藉助於這些椎間盤和韌帶牢固地將頸椎骨連接起來,這些韌帶的作用是限制頸椎的過度活動,增強頸椎的穩定性。



三、頸部的運動學

(一)頭頸部的關節

1.寰枕關節

2.寰樞關節複合體

3椎間骨突關節

(二)頭頸部運動學

1.矢狀面的運動學

(1)屈伸運動的骨骼運動學

前屈45—50度,後伸85度(伸的角度是屈角度的1.5—1倍);

‚20%—25%的運動發生於寰枕關節和寰樞關節複合體;而其餘發生在C2—C7(椎間骨突關節);

ƒ頸椎椎管容積在完全屈曲位時最大,而完全伸展位時最小。

(2)屈伸運動的關節運動學

寰枕關節(C0—C1)

屈曲:凸起的枕骨隆突沿凹陷的寰椎上關節突向後滑動;

伸展:凸起的枕骨隆突沿凹陷的寰椎上關節突向前滑動。

‚寰樞關節(C1—C2)

其主要運動是軸向旋轉(40—45度),但還伴有15度的屈伸。

ƒ椎間骨突關節(C2—C7)

a.此時屈伸運動發生於骨突關節斜行關節面所形成的運動弧;

b.伸展時,首先是下位頸椎(C4—C7)的後伸,伸展70度;上位椎體的下關節面相對下位椎體的上關節面向下並向後滑動;

c.全範圍伸展時,即完全伸展狀態,骨突關節呈「鎖定位」;

d.屈曲時,首先是下位頸椎(C4—C7)的屈曲,前屈35度;上位椎體的下關節面相對下位椎體的上關節面向上並向前滑動;

e.約90—100度的頸椎屈伸運動是椎間骨突關節面間滑動的結果;而C2—C3和C6—C7的椎間骨突關節可在矢狀面上發生20度的屈伸,從而最易發生成角移位的是C5—C6,是頸椎病和過屈骨折受累的原因。

(3)前伸和後縮的運動學

前伸:上頸椎伸,下頸椎屈;

‚後縮:上頸椎屈,下頸椎伸。

2.水平面的運動學

(1)軸向旋轉的骨骼運動學

每側旋轉80—90度;

‚約一半(45度)的軸向旋轉發生於寰樞關節複合體(C1—C2),其餘發生在椎間骨突關節(C2—C7);

ƒ寰枕關節在旋轉時不起作用(枕骨髁深陷於寰椎上關節突中,旋轉時受限制)。

(2)軸向旋轉的關節運動學

寰樞關節(C1—C2)

a.主要是前40—45度的旋轉;

b.寰枕關節軸向旋轉受限,顱骨只能隨寰椎的旋轉;

c.翼狀韌帶的張力隨寰樞關節旋轉而增加,同時側面骨突關節的關節囊張力也增加,以及頸部肌肉的張力也增加,為此會限制軸向旋轉。

‚椎間骨突關節(C2—C7)

a.主要是後45度的旋轉;

b.此旋轉主要是骨突關節面的方向決定,關節面與水平面和額狀面呈45度角;

c.在旋轉側骨突關節向後向下滑動,而相反側的骨突關節向前向後滑動。

3.額狀面的運動學

(1)側屈的骨骼運動學

頭頸部每側約35—40度的側屈角;

‚側屈多發生在椎間骨突關節。

(2)側屈的關節運動學

寰枕關節輕度側屈約5度;

‚椎間骨突關節在側屈時伴有輕度的旋轉

四、病因

1.頸椎的退行性變:頸椎退行性改變是頸椎病發病的主要原因,其中椎間盤的退變尤為重要,是頸椎諸結構退變的首發因素,並由此演變出一系列頸椎病的病理解剖及病理生理改變。①椎間盤變性;②韌帶-椎間盤間隙的出現與血腫形成;③椎體邊緣骨刺形成;④頸椎其他部位的退變;⑤椎管矢狀徑及容積減小。

2.發育性頸椎椎管狹窄:近年來已明確頸椎管內徑,尤其是矢狀徑,不僅對頸椎病的發生與發展,而且與頸椎病的診斷、治療、手術方法選擇以及預後判定均有著十分密切的關係。有些人頸椎退變嚴重,骨贅增生明顯,但並不發病,其主要原因是頸椎管矢狀徑較寬,椎管內有較大的代償間隙。而有些患者頸椎退變並不十分嚴重,但症狀出現早而且比較嚴重。

3.慢性勞損:慢性勞損是指超過正常生理活動範圍最大限度或局部所能耐受時值的各種超限活動。因其有別於明顯的外傷或生活、工作中的意外,因此易被忽視,但其對頸椎病的發生、發展、治療及預後等都有著直接關係,此種勞損的產生與起因主要來自以下三種情況:

(1)不良的睡眠體位不良的睡眠體位因其持續時間長及在大腦處於休息狀態下不能及時調整,則必然造成椎旁肌肉、韌帶及關節的平衡失調。

(2)不當的工作姿勢大量統計材料表明某些工作量不大,強度不高,但處於坐位,尤其是低頭工作者的頸椎病發病率特高,包括家務勞動者、刺繡女工、辦公室人員、打字抄寫者、儀表流水線上的裝配工等等。

(3)不適當的體育鍛鍊正常的體育鍛鍊有助於健康,但超過頸部耐量的活動或運動,如以頭頸部為負重支撐點的人體倒立或翻筋斗等,均可加重頸椎的負荷,尤其在缺乏正確指導的情況下。

4.頸椎的先天性畸形:在對正常人頸椎進行健康檢查或作對比研究性攝片時,常發現頸椎段可有各種異常所見,其中骨骼明顯畸形約占5%。

五、臨床表現

頸椎病的臨床症狀較為複雜。主要有頸背疼痛、上肢無力、手指發麻、下肢乏力、行走困難、頭暈、噁心、嘔吐,甚至視物模糊、心動過速及吞咽困難等。頸椎病的臨床症狀與病變部位、組織受累程度及個體差異有一定關係。


1.神經根型頸椎病

(1)具有較典型的根性症狀(麻木、疼痛),且範圍與頸脊神經所支配的區域相一致。

(2)壓頭試驗或臂叢牽拉試驗陽性。

(3)影像學所見與臨床表現相符合。

(4)痛點封閉無顯效。

(5)除外頸椎外病變如胸廓出口綜合徵、腕管綜合徵、肘管綜合徵、肩周炎等所致以上肢疼痛為主的疾患。

2.脊髓型頸椎病

(1)臨床上出現頸脊髓損害的表現。

(2)X線片上顯示椎體後緣骨質增生、椎管狹窄。影像學證實存在脊髓壓迫。

(3)除外肌萎縮性側索硬化症、脊髓腫瘤、脊髓損傷、多發性末梢神經炎等。

3.椎動脈型頸椎病

(1)曾有猝倒發作。並伴有頸性眩暈。

(2)旋頸試驗陽性。

(3)X線片顯示節段性不穩定或樞椎關節骨質增生。

(4)多伴有交感神經症狀。

(5)除外眼源性、耳源性眩暈。

(6)除外椎動脈I段(進入頸6橫突孔以前的椎動脈段)和椎動脈III段(出頸椎進入顱內以前的椎動脈段)受壓所引起的基底動脈供血不全。

(7)手術前需行椎動脈造影或數字減影椎動脈造影(DSA)。

4.交感神經型頸椎病

臨床表現為頭暈、眼花、耳鳴、手麻、心動過速、心前區疼痛等一系列交感神經症狀,X線片頸椎有失穩或退變。椎動脈造影陰性。

5.食管壓迫型頸椎病

頸椎椎體前鳥嘴樣增生壓迫食管引起吞咽困難(經食管鋇劑檢查證實)等。

6.頸型頸椎病

頸型頸椎病也稱局部型頸椎病,是指具有頭、肩、頸、臂的疼痛及相應的壓痛點,X線片上沒有椎間隙狹窄等明顯的退行性改變,但可以有頸椎生理曲線的改變,椎體間不穩定及輕度骨質增生等變化。



六、檢查及評估

1.頸椎病的試驗檢查

頸椎病的試驗檢查即物理檢查,包括:

(1)前屈旋頸試驗 令患者頸部前屈、囑其向左右旋轉活動。如頸椎處出現疼痛,表明頸椎小關節有退行性變。

(2)椎間孔擠壓試驗(壓頂試驗) 令患者頭偏向患側,檢查者左手掌放於患者頭頂部、右手握拳輕叩左手背,則出現肢體放射性痛或麻木、表示力量向下傳遞到椎間孔變小,有根性損害;對根性疼痛厲害者,檢查者用雙手重疊放於頭頂、間下加壓,即可誘發或加劇症狀。當患者頭部處於中立位或後伸位時出現加壓試驗陽性稱之為Jackson壓頭試驗陽性。

(3)臂叢牽拉試驗 患者低頭、檢查者一手扶患者頭頸部、另一手握患肢腕部,作相反方向推拉,看患者是否感到放射痛或麻木,這稱為Eaten試驗。如牽拉同時再迫使患肢作內旋動作,則稱為Eaten加強試驗。

(4)上肢後伸試驗 檢查者一手置於健側肩部起固定作用、另一手握於患者腕部,並使其逐漸向後、外呈伸展狀,以增加對頸神經根牽拉,若患肢出現放射痛,表明頸神經根或臂叢有受壓或損傷。

2.X線檢查

正常40歲以上的男性,45歲以上的女性約有90%存在頸椎椎體的骨刺。故有X線平片之改變,不一定有臨床症狀。現將與頸椎病有關的X線所見分述如下:

(1)正位 觀察有無樞環關節脫位、齒狀突骨折或缺失。第七頸椎橫突有無過長,有無頸肋。鉤椎關節及椎間隙有無增寬或變窄。

(2)側位 ①曲度的改變 頸椎發直、生理前突消失或反彎曲。②異常活動度 在頸椎過伸過屈側位X線片中,可以見到椎間盤的彈性有改變。③骨贅 椎體前後接近椎間盤的部位均可產生骨贅及韌帶鈣化。④椎間隙變窄 椎間盤可以因為髓核突出,椎間盤含水量減少發生纖維變性而變薄,表現在X線片上為椎間隙變窄。⑤半脫位及椎間孔變小 椎間盤變性以後,椎體間的穩定性低下,椎體往往發生半脫位,或者稱之為滑椎。⑥項韌帶鈣化 項韌帶鈣化是頸椎病的典型病變之一。

(3)斜位 攝脊椎左右斜位片,主要用來觀察椎間孔的大小以及鉤椎關節骨質增生的情況。

3.肌電圖檢查

頸椎病及頸椎間盤突出症的肌電圖檢查都可提示神經根長期受壓而發生變性,從而失去對所支配肌肉的抑制作用。

4.CT及MRI檢查

已用於診斷後縱韌帶骨化、椎管狹窄、脊髓腫瘤等所致的椎管擴大或骨質破壞,測量骨質密度以估計骨質疏鬆的程度。此外,由於橫斷層圖像可以清晰地見到硬膜鞘內外的軟組織和蛛網膜下腔。故能正確地診斷椎間盤突出症、神經纖維瘤、脊髓或延髓的空洞症,對於頸椎病的診斷及鑑別診斷具有一定的價值。

5.頸部活動及鄰近結締組織和疼痛情況


七、併發症

1.吞咽障礙:吞咽時有梗阻感、食管內有異物感,少數人有噁心、嘔吐、聲音嘶啞、乾咳、胸悶等症狀。這是由於頸椎前緣直接壓迫食管後壁而引起食管狹窄,也可能是因骨刺形成過速使食管周圍軟組織發生刺激反應所引起。

2.視力障礙:表現為視力下降、眼脹痛、怕光、流淚、瞳孔大小不等,甚至出現視野縮小和視力銳減,個別患者還可發生失明。這與頸椎病造成自主神經紊亂及椎-基底動脈供血不足而引發的大腦枕葉視覺中樞缺血性病損有關。

3.頸心綜合徵:表現為心前區疼痛、胸悶、心律失常(如早搏等)及心電圖ST段改變,易被誤診為冠心病。這是頸背神經根受頸椎骨刺的刺激和壓迫所致。

4.高血壓頸椎病:可引起血壓升高或降低,其中以血壓升高為多,稱為「頸性高血壓」。由於頸椎病和高血壓病皆為中老年人的常見病,故兩者常常並存。

5.胸部疼痛:表現為起病緩慢的頑固性的單側胸大肌和乳房疼痛,檢查時有胸大肌壓痛。這與頸6和頸7神經根受頸椎骨刺壓迫有關。

6.下肢癱瘓:早期表現為下肢麻木、疼痛、跛行,有的患者在走路時有如踏棉花的感覺,個別患者還可伴有排便、排尿障礙,如尿頻、尿急、排尿不暢或大小便失禁等。這是因為椎體側束受到頸椎骨刺的刺激或壓迫,導致下肢運動和感覺障礙所致。

7.猝倒:常在站立或走路時因突然扭頭出現身體失去支持力而猝倒,倒地後能很快清醒,不伴有意識障礙,亦無後遺症。此類病人可伴有頭暈、噁心、嘔吐、出汗等植物神經功能紊亂的症狀。這是由於頸椎增生性改變壓迫椎動脈引起基底動脈供血障礙,導致一時性腦供血不足所致。

8.椎動脈供血不足

八、康復治療

(一) 牽引:頸椎牽引常作為神經根型、頸型和交感型頸椎病的首選療法

1.適應證 頸椎牽引常作為神經根型、頸型和交感型頸椎病的首選療法。但脊髓型頸椎病脊髓受壓較明顯者和有明顯頸椎節段性不穩者不宜採用。

2.頸椎牽引的方法 一般用頸枕牽引帶作頸椎牽引。

(1)姿位:體位可採取坐位或臥位,為了方便,多取穩當的靠坐位,使頸部自軀幹縱軸向前前傾約10°-3O°,避免過伸。要求患者充分放鬆頸部、肩部及整個軀體肌肉。稍微屈曲頸椎時牽拉到上頸段,稍後仰時牽拉到下頸段。牽引姿位應使患者感覺舒適,如有不適即應酌情調整。在椎動脈型患者前傾角宜較小,脊髓型頸椎病患者宜取幾近垂直姿位,忌前屈牽引。

(2)牽引重量與持續時間:常用的牽引重量差異很大,可自患者自身體重的1/10至1/5,多數用6-7kg,開始時用較小重量以利患者適應。每次牽引近結束時患者應有明顯的頸部受牽伸感覺,但無特殊不適,如這種感覺不明顯,重量應酌情增加。每次牽引持續時間通常為20-30分鐘。牽引重量與持續時間可作不同的組合,一般牽引重量較大時持續時間較短,牽引重量較小時持續時間較長。

(3)牽引頻度與療程:一般每日牽引1-2次,也有每日3次者,10-20天為一療程,可持續數個療程直至症狀基本消除。

(4)如坐位牽引療效不著,或患者症狀較重或體弱不耐久坐時,可採用仰臥位牽引。用枕墊保持適當姿位,牽引重量一般為2-3kg。持續牽引2小時後休息15分鐘,然後再作牽引,每天牽引總時間可達1O-14小時。

(5)利用電動牽引器械可進行間歇牽引,被認為有利於放鬆肌肉,改善局部血液循環。一般是牽引2分鐘,放鬆或減小牽引重量1分鐘,反覆進行半小時左右。

(二) 理療

理療能改善局部血液循環,放鬆痙攣肌肉,緩解症狀。方法可選用高頻(微波、超短波)、低中頻電療(如TENS,間動電療,電腦中頻)、超聲波、磁療等。

(三) 運動療法

(1)通過頸部各方向的放鬆性運動,活躍頸椎區域血液循環,消除淤血水腫,同時牽伸頸部韌帶,放鬆痙攣肌肉,從而減輕症狀;

(2)增強頸部肌肉,增強其對疲勞的耐受能力,改善頸椎的穩定性,從而鞏固治療效果,防止反覆發作。

(3)麥肯基力療法

《麥肯基療法》頸練習1:

第一步住在椅子或凳子上,平視前方,並完全放鬆。此時頭部會自然前凸。

第二步緩慢且平衡地向後移動頭部,直到不能再向後為止。在做這個動作時,不要將下巴翹起。換句話說,請一直平時前方,不要讓頭部向後傾斜,也不要向上看。

第三步當頭部向後移動到最大幅度後,再做頭部回縮的姿勢。雙手可以放在下巴上,輔助頭部緩慢地向後推。保持這個姿勢幾秒鐘。然後放鬆,這時頭部和頸部會恢復自然突出的姿勢(如第一步所示)。重複這組動作,請確保動作幅度達到最大。

《麥肯基療法》頸練習2:

在做本練習前請先做頸練習1,然後保持頭部回縮的姿勢,準備做練習2。練習2應當每天做六到八組,每組十次。如果在練習時感覺到疼痛難忍,可以用練習3代替。

《麥肯基療法》頸練習3

第一步:仰臥在床上,頭部放在床邊,不要靠在床頭上。平躺在床上,放鬆頭部和肩膀,不要使用枕頭,準備開始練習3。使用頭部力量(不要用手)儘量將頭部向床墊上壓。

第二步使用頭部力量(不要用手)儘量將頭部向床墊上壓,同時收縮下頜。保持這一姿勢幾秒鐘,頭部和頸部會自然恢復到開始的姿勢(第一步)。練習時都請保持頭部和頸部向後移動到了最大幅度。

《麥肯基療法》頸練習4

第一步在做本項練習之前,必須先做練習3。仰臥在床上,用一隻手支撐住頭部,慢慢移動,使頭、脖子和肩膀露在床沿外。在用一隻手支撐住頭部的同時,緩慢地仰頭 《麥肯基療法》頸練習 4 第二步 在用一隻手支撐住頭部的同時,緩慢地仰頭,然後逐步把手移開。在用一隻手支撐住頭部的同時,緩慢地仰頭

第二步在用一隻手支撐住頭部的同時,緩慢地仰頭,然後逐步把手移開,並儘可能向下看地板,將頭部的動作幅度做到最大。保持這一姿勢,將頭部稍稍左右轉動

第三步:保持這一姿勢,將頭部稍稍左右轉動。頸部伸展幅度達到最大之後,保持這個姿勢放鬆2~3秒。然後緩慢回到初始姿勢(第一步)。做完這項練習後,記得一定要平躺在床上休息幾分鐘,不要使用枕頭。

操作十分簡單:每個動作約2~3秒,重複5到10次。每一療程從開始到結束不超過60秒,每天7到8個療程。

(四)神經的鬆動

神經鬆動技術是針對由神經組織導致的疼痛進行治療的一種手法技術。其主要依據神經動力學檢查陽性體徵來進行判斷,其理論依據在於肢體運動時,神經或神經外周組織產生的機械性與張力性的關係(相應的,神經問題分析分為機械性和張力性)。

分別為測試正中神經的ULTT1、ULTT2,測試橈神經的ULTT3和尺神經的ULTT4。

(五)懸吊(SET)+MET的應用



九、頸椎病的預防方法

1、坐姿正確:要想預防此病人們的正常的工作和生活中要保持正確的坐姿,這是因為不正確的坐姿不但會影響頸椎的正常的生理的彎度還會對頸部的肌肉和韌帶造成一定的損傷,所以就會引起頸椎病的發生,所以正確的女坐姿是非常的重要的。

2.活動頸部:人們在長時間的低頭工作時要每隔一段時間就要活動一下頸部,這也是預防此病的一種很好的方法。這是因為長期保持一種姿勢就會引起頸椎的血液循環的不順利,這樣就會引起頸椎病的發生,所以及時的活動頸部也是非常的重要。

3、用手按摩:人們在長期的工作當中也可以隔一段時間用手進行按摩,這樣也能對此病的治療有一個很好的預防的作用。但是在活動時要注意避免動作過快。

參考資料:《中國骨傷》雜誌《醫學索引》(Index Medicus/MEDLINE/PubMed)。


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2021-11-16T06:16:29.169001+00:00

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