心血管疾病是威脅人類健康的「頭號殺手」，高效、準確的篩查與診斷對於優化心血管疾病的全程管理至關重要。
近日，「2019羅氏診斷心血管疾病全程管理沙龍」在河南鄭州成功舉辦，來自全國的多位專家學者圍繞腫瘤心臟病學最新研究進展、心臟標誌物在心衰管理中的應用等熱點議題進行了深入的分享和探討。
隨著臨床對腫瘤及心血管疾病研究的不斷深入，腫瘤心臟病學作為一門新興學科重要性不言而喻；同時，隨著臨床研究的深入及循證醫學證據的更新，以N末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）為代表的生物標誌物在心衰診療管理中的重要作用令人矚目，心臟標誌物的深入應用為心血管疾病全程管理帶來「心」機遇。
腫瘤心臟病學：
新學科帶來「心」機遇
隨著腫瘤治療水平的不斷提升，腫瘤患者的預後日益改善，但抗腫瘤治療所帶來併發症發病率卻逐年增加，心臟毒性就是抗腫瘤治療引發的不良反應中最常見的一種，腫瘤心臟病學（Cardio-oncology）也應運而生。
作為率先在國內提出腫瘤心臟病學概念並聯合各科專家進行深入研究探索的領頭人之一，大連醫科大學附屬第一醫院心內科夏雲龍教授在此次會議中圍繞腫瘤心臟病學的發端與目前的研究進展進行了詳細的解讀。
夏雲龍教授
QT間期延長是預測心律失常和心源性猝死的重要指標，分為遺傳性長QT綜合徵（LQTS）和獲得性長QT綜合徵（ALQTS）。
夏雲龍教授指出：「基於我院患者研究數據，發現住院患者中ALQTS並不罕見，而且由於其中86%是非心臟科的患者（包括很多腫瘤患者），因此很容易被忽視，而他們隨訪一年的死亡率高達32%。進一步研究顯示，藥物使用是ALQTS的重要影響因素之一。」
夏雲龍教授強調，針對腫瘤的治療包括化療、靶向治療藥物與免疫檢查點抑制劑等均具有潛在的心臟毒性。
歐洲心臟病學會（ESC）於2016年發布的《癌症治療與心血管毒性立場聲明》將抗腫瘤藥物相關的心血管併發症分為九類：心肌功能障礙和心衰、心臟瓣膜疾病、動脈高血壓、周圍血管疾病和腦卒中、血栓栓塞性疾病、冠狀動脈疾病、心律失常、肺動脈高壓、心包疾病。
關於心臟毒性目前並沒有統一定義，較為常見且被接受的是ESC提出的定義：左心室收縮的射血分數（LVEF）小於50%，或在初始值基礎上降幅超過10%。
「腫瘤心臟病學目前仍是一個新興學科，雖然近兩年發展迅猛，但臨床科室的重視程度仍有待提高。在知曉腫瘤治療可能造成心臟損傷的情況下，如何提前做好預案、適時干預是當前亟待改善的部分。」夏雲龍教授指出，「臨床研究表明，針對腫瘤治療引起的心臟損傷，早期發現並及時啟動抗心衰治療能夠實現更好預後：若在1-2個月內給予治療，64%患者對治療有反應；而若超過4個月才給予治療，則幾乎無效[1]。因此，在腫瘤治療全程中對心肌損傷進行及時檢測和全程監控，及時調整治療策略以減少心肌毒性的發生十分關鍵。」
在評估心臟毒性發生風險時，相較於傳統的心電圖和影像學手段，心肌標誌物檢測憑藉無創、快速，及其高特異性和高靈敏度，有助於更早期識別心肌損傷。
有研究表明，心肌肌鈣蛋白T（cTnT）可作為蒽環類、曲妥珠單抗等藥物治療後出現心臟毒性的預測指標，cTnT水平變化異常表明心臟毒性發生風險顯著上升[2]。相較傳統的cTnT檢測，高敏肌鈣蛋白T（hs-cTnT）檢測對發現心肌損傷具有更高敏感度和特異性。
同時，NT-proBNP水平在阿黴素、表柔比星、曲妥珠單抗、放療等單獨或聯合治療後的升高與心功能損傷具有相關性。
近年來，國內外已發布多項共識及指南[3，4]強調腫瘤心臟病學的重要性，明確指出在選擇腫瘤治療策略與藥物時應當關注可能引起的心臟毒性，並建議在腫瘤治療過程中及時監測相關生物標誌物水平，當出現心肌標誌物水平升高時，適時啟動心臟保護治療。
深入探索NT-proBNP：
高效指導心衰全程管理
心衰病情複雜多變，診療難度高且總體預後較差，具有發病率高、死亡率高和花費高等特點。
復旦大學附屬中山醫院心內科周京敏教授指出：「隨著臨床研究的不斷深入，以NT-proBNP為代表的生物標誌物在提前預防、及時診斷心衰並指導用藥等方面提供了強大助力。最新發布的《中國心力衰竭診斷與治療指南2018》（以下簡稱《指南》）也對生物標誌物的相關推薦進行了重要更新。」
周京敏教授
《指南》強調了心衰早篩早診的重要性，明確了BNP/NT-proBNP的推薦運用範圍涵蓋心衰篩查、診斷和鑑別診斷、病情嚴重程度和預後評估；同時明確了利鈉肽（BNP）用於急慢性心衰診斷/排除診斷的截斷值：BNP<35 ng/L，NT-proBNP<125 ng/L可排除慢性心衰；BNP<100 ng/L，NT-proBNP<300 ng/L可排除急性心衰。
《指南》還指出利鈉肽水平升高是診斷HFmrEF（射血分數中間值）和HFpEF（射血分數保留）型心衰的必要條件。
在心衰前期預防方面，《指南》肯定了利鈉肽在預測新發心衰風險中的重要價值，指出針對心衰高危人群經利鈉肽篩查後，接受專業團隊管理和干預可預防心衰發生，因此建議檢測利鈉肽水平以篩查心衰高危人群（高血壓、血脂異常、糖尿病、穩定性冠心病等患者或高BMI等人群），同時控制危險因素並干預生活方式以助於預防左心室功能障礙或新發心衰。
NT-proBNP檢測還能為臨床制定有效的心衰治療策略提供重要參考。目前，血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNi）在心衰治療領域備受關注。
周京敏教授指出：「由於 ARNi使BNP降解減少，無法通過BNP檢測準確判斷ARNi藥物的療效；而NT-proBNP則不受ARNi藥物影響，能夠更準確地反映患者的治療效果，可以作為臨床ARNi用藥及療效評估的重要參考。」
此外，研究證實NT-proBNP變化值與心衰再入院顯著相關，多次檢測NT-proBNP的變化能提供更好的預後評估信息：在出院後2周開始出現的NT-proBNP顯著變化可作為患者再次入院的風險評價指標，適用於患者易損期的強化隨訪，能夠優化患者出院管理，避免再次心衰入院。
高效、準確的實驗室檢測方法對進一步優化心血管疾病診療效果、改善患者預後具有重要意義。
作為全球體外診斷領域的領導者，羅氏診斷始終高度關注心血管疾病領域，致力於提供包括Elecsys hs-cTnT檢測、Elecsys NT-proBNP檢測等在內的心臟標誌物檢測整體解決方案，以其高靈敏度和特異性為臨床提供高質高效的檢測結果，有效協助臨床改善心血管疾病患者的全程管理。
參考文獻：
[1] J Am Coll Cardiol. 2010 Jan 19;55(3):213-20
[2] Can J Physiol Pharmacol. 2013 Aug; 91(8)
[3] J of Clinical oncology. 2017 Mar 10; 35(8).
[4] European Heart Journal. 2016 37, 2768–2801.