無負擔！一次讀完《中國急診高血壓診療專家共識（2017 版）》。
急診高血壓是就診於急診科、由於血壓急性升高伴或不伴靶器官功能損害的一組臨床綜合徵，涵蓋高血壓急症和高血壓亞急症兩個概念。
高血壓急症指的是血壓短時間內嚴重升高（通常收縮壓>180 mmHg和/或舒張壓>120 mmHg）並伴發進行性靶器官損害，而亞急症是指血壓顯著升高但不伴靶器官損害。可見，是否出現靶器官損害是區別高血壓急症和亞急症的關鍵。
01 有這些表現，要高度懷疑存在高血壓急症
高血壓急症的臨床表現因臨床類型不同而異，但共同特徵是短時間內血壓急劇升高，同時出現明顯的頭痛、眩暈、煩躁、噁心嘔吐、心悸、氣急和視力模糊等靶器官急性損害的臨床表現。急性冠脈綜合徵是高血壓急症靶器官損傷的重要表現之一。
當遇到患者存在以下臨床症狀時，需要及時測量血壓、尋找病因並考慮到高血壓急症的可能。
表1：高血壓急症患者靶器官損傷的臨床表現
02 診斷明確後，評估是關鍵
在對急診高血壓患者進行病情評估時，要明確患者的病因、誘因、靶器官損害情況以及血壓監測情況，同時應重視體格檢查。
在實驗室檢查方面，血常規、尿常規、血液生化（肝腎功能、電解質）和心電圖應列為常規檢查。依患者不同的臨床表現選擇心肌損傷標記物、心肌酶學、血尿鈉肽 (BNP或NTpro-BNP）、血氣分析、胸部X線、胸部 CT、核磁共振和超聲心動圖、頭部CT、MRI、腎上腺CT或MRI、血尿兒茶酚胺等檢查。具體處理流程見下圖。
圖1：急診高血壓處理流程
03 選藥需要個體化，不可千人一方
在藥物選擇方面，通常需持續靜脈使用降壓藥物，遵循個體化以及依據目標調整降壓原則。高血壓急症治療初期除心衰或明顯容量負荷過度患者外不應使用強效利尿劑。對於合併不同靶器官損傷者的個體化用藥推薦詳見下表。
表2：推薦的常用高血壓急症靜脈治療藥物
對於急性主動脈夾層患者，共識建議在保證臟器足夠灌注的前提下，迅速將主動脈夾層患者的血壓降低並維持收縮壓在100～120 mmHg，心率控制在≤ 60 次/min；藥物方面推薦用β受體阻滯劑、非二氫叱啶類鈣通道阻滯劑如地爾硫控制心室率，可聯合使用烏拉地爾、拉貝洛爾、硝普鈉等靜脈降壓藥物控制血壓達標。
需要注意的是，由於老年人高血壓多合併多種基礎疾病，靶器官損傷機率更大，因此迅速而平穩地降壓是急診救治患者生命的關鍵。>60歲老年人的收縮壓目標為降至150 mmHg 以下，如能耐受，還可進一步降至140 mmHg以下，降壓速度不宜過快，需遵循高血壓急症的總體降壓節奏。在降壓同時還要注意血壓監測，最大限度地減少合併症發生，逆轉靶器官損害。
另外，對於不伴靶器官損傷的高血壓亞急症患者在初始（起始數小時內 ) 應以動態監測為主，應在休息並觀察的前提下，給予口服降壓藥治療，24～48 h將血壓逐漸降至160/100 mmHg。
控制後門診調整劑量，可應用長效製劑控制血壓，以期在數周內血壓達標。用藥方面應以口服長效降壓藥物為主，避免靜脈用藥或口服快速降壓藥，避免口服硝苯地平片或靜推尼卡地平等鈣離子拮抗劑同時也應積極尋找誘因和病因，針對誘因和病因治療，避免反覆發作。
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互 動 時 間
Q：共識強調了靜脈降壓藥物對高血壓急症控制的作用，也提出在適當的時向口服降壓藥物轉變。請您簡單談談在不同靶器官損害狀況下靜脈藥物的選擇問題、合理向口服藥物過渡的時機以及在不同情況下優選口服藥物的種類。
靜脈結束前1h起始口服藥物治療
葛迎輝 鄭州人民醫院心內科 副主任醫師
應先將血壓降低到接近正常水平，如160/100mmHg，此後應減慢降壓速度。同時，在治療時應考慮到避免使用降低腦血流量的藥物，要同時兼顧腦水腫的減輕、顱壓的降低。
在藥物選擇上課根據患者的需要作出選擇：迅速降壓可選硝普鈉或尼卡地平。明顯高顱壓者應加用甘露醇，非不得已不用皮質激素。在口服藥物啟動時機方面，我認為在靜脈結束前一小時應給予口服降壓藥，應選擇對靶器官保護較好的，如奧美沙坦酯片等。
高血壓急症狀況較多，治療必須強調個體化
熊勇 武漢市普愛醫院西院心內科 主治醫師
我著重談一談急性腦卒中和急性冠脈綜合徵的治療選擇：高血壓急症約30%並發腦卒中，包括缺血性卒中（25%）和出血性卒中（5%）。腦卒中患者的高血壓與高顱壓並存，應以降低顱內壓、維持足夠的腦灌注壓為核心。
腦卒中急性期的降壓治療應注意藥物對顱內壓的影響，避免選擇說明書中有顱內壓升高警示的藥品。對於缺血性腦卒中，推薦使用尼卡地平。如果患者顱內壓升高或者伴有神經功能惡化，應密切監測，確保血壓得到有效控制。需個體化制定降壓目標值，尤其是老年人群。
不同靶器官損傷的藥物選擇不同，腦病應優選尼卡地平
謝亮 南京軍區南京總醫院心內科 主治醫師
初步診斷為高血壓急症的患者應及時給予緊急有效的降壓治療，給予靜脈降壓藥物，根據臨床情況選擇單藥或聯合使用，以預防或減輕靶器官的進一步損害，同時去除引起血壓急性升高的可逆臨床情況或誘因，在短時間內使病情緩解，預防進行性或不可逆性靶器官損害，降低患者病死率。降壓應遵循迅速平穩降低血壓、控制性降壓、合理選擇降壓藥物的原則，降壓藥物可選擇尼卡地平。
總體來說，高血壓急症治療應依據不同靶器官損害而不同，採取緊急措施保護靶器官是治療高血壓急症的關鍵。需要選用靜脈降壓藥物，並遵循個體化，依據降壓目標調整的原則，有計劃、分步驟地快速平穩降低血壓，以更好保護靶器官，改善高血壓急症預後。