患者基本情況：

患者陳某某，男，64歲。患者2019年11月主因「咳嗽咳痰」1周，症狀加重就診。胸部CT顯示左肺上葉-肺門占位，左肺下葉結節，縱隔及膈下主動脈旁多發淋巴結，建議CT增強掃描。兩肺氣腫，肺大泡，右肺中葉及兩肺下葉散在慢性炎症。門診以「肺部感染 肺占位」收入院。

入院檢查：

患者入院後進行了相關的全面檢查：

（1）血常規各項偏低、肺癌五項、尿糞常規未見異常、肝腎糖脂心電偏高

（2）腫瘤指標：NSE 40.86ng/ml，ProGRP 195.3pg/ml

（3）腹部彩超：肝囊腫.

（4）左肺上葉支氣管粘膜病理診斷：「左肺上葉」為小細胞癌。免疫組化：TTF-1(+)，CK7-，NapA-,CK5/6, P40(-) ,CD56+,SyN+,Ki67 60%(+) CK(+)；

診斷：

「左肺上葉」小細胞肺癌（T2aN3M0）

二、治療方案

制定「化療＋免疫」治療方案：

具體治療為：2019-12-01進行「依託泊苷0.1g d1-5+洛鉑40mg d1」化療共4療程；2019-12-09 進行「durvaluamb 620mg」免疫治療1次。2020-01-10進行胸部CT複查，病灶顯著縮小，療效評估：大PR。

後續治療方案：

免疫治療「Durvalumab 620mg QM」 維持1年。

三、案例討論

本案例是經典的廣泛期小細胞肺癌患者使用免疫＋化療方案成功治療的臨床案例。提出了免疫治療時代小細胞肺癌如何利用好免疫藥物助益生存提升的應用問題。以此回顧小細胞肺癌的免疫發展歷程。

（1）舉步維艱：免疫單藥3線用於廣泛期小細胞肺癌治療，獲益微。

PD1/PDL1免疫藥物首先嘗試用於晚期小細胞肺癌的二線三線治療。結果顯示，免疫單藥僅能在廣泛期小細胞肺癌三線的治療線數上獲得一定的陽性結果，有效率在百分之十幾，對於整體小細胞肺癌的預後助益很小。部分研究認為與小細胞肺癌患者腫瘤異質性較大有關，單一治療很難控制整體腫瘤發展。導致小細胞肺癌患者的免疫發展一度受挫停滯。期間，也有研究通過TMB數值及PDL1表達來篩選優勢人群提高免疫有效率，獲得初步的提升。

（2）迎來曙光：PDL1單抗聯合化療衝擊小細胞肺癌一線獲得生存提升

2019年迎來了兩個小細胞肺癌免疫治療方面的重要性突破研究，IMpower133研究和CASPIAN研究。IMpower133研究採用PDL1單抗atezolizumab聯合EP方案一線治療廣泛期小細胞肺癌患者，相較傳統的EP方案，中位總生存OS獲得歷史提升，分別為12.3個月和10.3個月（P=0.0069）。標誌著PDL1單抗聯合化療一線治療廣泛期小細胞肺癌的可行性。隨後的CASPIAN研究，更上一層樓，同樣採用PDL1單抗Durvalumab聯合EP方案治療初治廣泛期小細胞肺癌患者，中位OS達到13個月:10.3個月（P=0.0047）的更高水平。成為了晚期小細胞肺癌目前生存時間最長的臨床一線治療方案。免疫聯合化療也成為國際NCCN小細胞肺癌指南中優選推薦方案。"I"藥durvalumab目的安全性前已獲批國內上市，用於國內患者的臨床治療。

安全性方面，兩種方案的聯合治療毒性均可控沒有產生明顯的毒性疊加，3-4級毒副反應、不良反應相關性死亡等與單純化療組無明顯統計學差異。同時，與Atezolizumab聯合化療相比，Durvalumab聯合化療免疫相關毒性發生的比例更低（39.9% vs19.9%）。

案例來源：徐州市中心醫院呼吸內科

作者：張建廷醫生 徐州市中心醫院

整理：找藥寶典