分配到北大醫院工作不久，接診過一位從當時醫院耳鼻喉科老主任鄭立老師轉到內科的一位退休建築工人。其主訴為騎車過北海橋上坡段用力蹬車時咽部發堵悶，需下車休息3-5分鐘，慢慢推車到坡頂，下坡騎車不用費力，從未發生過咽部不適。騎平路也很少發生咽部症狀。他到北大醫院挂號，分診台問了症狀，部位在咽部，就把他分診到耳鼻喉科。那時老師們的臨床知識都很全面，不像現在分科過細，而且都非常重視問診，基本功又過硬。鄭立老師很快判斷患者是心絞痛，而非咽部疾病，把患者轉到內科。
咽部是心絞痛發生的常見部位之一，應引起大家關注。
如果大家記住心絞痛的五方面特徵，就很容易判斷，雖然這位患者的症狀不在胸骨後或心前區，但在用力的體力活動過程中發生，停止運動3-5分鐘緩解，顯然不是咽喉病的特徵，符合心絞痛的症狀。
有的心絞痛可發生在左下頜或左下牙床。
我再強調一下，是不是心絞痛，要綜合前文所述的五個方面評判。心絞痛的部位在不同患者可能不同，但注意，同一患者的心絞痛是固定的，反覆在同一部位發生。部位不固定，遊走性，部位多變的症狀，是心絞痛的可能性很小。
冠狀動脈造影正常的患者可能發生心絞痛嗎？
有兩種情況，冠狀動脈造影正常的患者可有心絞痛：
1，靜息型心絞痛，包括其中的「變異型心絞痛」。這是由於冠狀動脈痙攣，導致冠狀動脈狹窄，致其供應血氧的心肌缺血，引發心絞痛。
2，X綜合徵。這是由於冠狀動脈系統的小血管病變引起的心肌缺血。出現的心絞痛，其臨床特徵與勞力型心絞痛一致，運動負荷心電圖（跑平板或踏車）可誘發出心肌缺血的心電圖表現。
因此，心絞痛的問診至關重要。診斷心絞痛唯一的根據是症狀學特徵，而不是靠CT或造影。
我經常形容當今的問診三句半。昨在門診遇到一位患者說：「胡教授，您總講醫生問診三句半，我最近看病，醫生只問了一句，哪兒有三句半呀。就看了看心電圖（檢查單）說做造影去吧！』」
只要胸痛，就是心絞痛？！還都是不穩定的？！
我們開篇講了心絞痛的五個方面的特徵。下面請大家讀讀一位患者的自述《漫漫求醫路》。
1，她的症狀完全不符合心絞痛的臨床表現。
2，某醫院還是給她做了冠狀動脈CT，結果正常。一個正常的冠狀動脈CT排除冠心病的把握很大，即這個患者患冠心病心絞痛的幾率極小。
3，患者有反流性食管炎，手術治療後，胸痛仍不緩解。
4，血壓隨情緒波動。
5，症狀多種，十分泛化。雙心門診明確診為焦慮症。但患者來雙心門診前，在這麼多家醫院診治，一直在冠心病心絞痛上打圈子。最後，還是歸結到X綜合徵（冠狀動脈小血管病引致的心絞痛）。X綜合徵的心絞痛應為勞力型心絞痛，此患者的胸痛與運動無關。心絞痛的時間以數分鐘為限，該患者的胸悶、胸痛持續時間很長，可數小時，甚至整天不舒服，從持續時間一點也不支持心絞痛的診斷。
6，患者有四個方面的症狀：①頭部：頭痛、頭暈、頭脹；②胸部：胸悶、胸痛；③腹部：澳洲回國機場突發前胸後背痛，心慌乏力，同時，出現「急解大便」（平時便秘）；④嚴重睡眠障礙。
無論主訴症狀和客觀檢查都不支持冠心病心絞痛的診斷。而是焦慮的軀體症狀。
「雙心醫學」的推廣及普及任重道遠。
我再次表達我學醫行醫的體會，更多希望我們的醫學生和青年醫生能體會，不認認真真學些精神心理常識，難以尊重患者的感受，體會患者的疾苦。只能是單純生物醫學模式中觀天的井蛙。看看在這位患者身上浪費了多少醫療衛生資源？非但未解除他的痛苦，反而使之感到無路可走，陷入絕境。
--------------患者述文--------------