神外前沿訊，近日，由中華醫學會神經病學分會腦血管病學組組織相關專家編寫的《中國腦出血診治指南（2019）》正式發布，這是自《中國腦出血診治指南（2014）》發布後的重要更新。
摘要如下：
院前處理
推薦意見：對突然出現腦卒中症狀的患者，急救人員應進行簡要評估和急救處理並儘快送往附近有救治條件的醫院（Ⅰ級推薦，D級證據）。
診斷與評估
推薦意見：（1）儘早對腦出血患者進行全面評估，包括病史、一般檢查、神經系統檢查和有關實驗室檢查，特別是血常規、凝血功能和影像學檢查（Ⅰ級推薦，C級證據）。（2）對疑似腦卒中患者應儘快行CT 或MRI 檢查以明確診斷（Ⅰ級推薦，A 級證據）。（3）腦出血後數小時內常出現血腫擴大，加重神經功能損傷，應密切監測（Ⅰ級推薦，A級證據）。CTA和增強CT的「點征」（spot sign）有助於預測血腫擴大風險，必要時可行有關評估（Ⅱ級推薦，B級證據）。（4）如懷疑血管病變（如血管畸形等）、腫瘤或CAA者，可根據需要選擇行CTA、CTV、增強CT、增強MRI、MRA、MRV、DSA、GRE-T2*或SWI 檢查，以明確診斷（Ⅱ級推薦，B級證據）。（5）可應用GCS或NIHSS等量表評估病情的嚴重程度（Ⅱ級推薦，C級證據）。
腦出血的治療
腦出血的治療包括內科治療和外科治療，大多數的患者均以內科治療為主，如果病情危重或發現有繼發原因，且有手術適應證者，則應該進行外科治療。
1. 內科治療
➤ 一般治療
腦出血患者在發病後的最初數天病情往往不穩定，應常規予以持續生命體徵監測、神經系統評估、持續心肺監護，包括袖帶血壓監測、心電圖監測、氧飽和度監測。腦出血患者的吸氧、呼吸支持及心臟病的處理原則同《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》。
➤ 血壓管理
推薦意見：（1）應綜合管理腦出血患者的血壓，分析血壓升高的原因，再根據血壓情況決定是否進行降壓治療（Ⅰ級推薦，C級證據）。（2）對於收縮壓150~220 mmHg 的住院患者，在沒有急性降壓禁忌證的情況下，數小時內降壓至130~140 mmHg是安全的（Ⅱ級推薦，B級證據），其改善患者神經功能的有效性尚待進一步驗證（Ⅱ級推薦，B 級證據）；對於收縮壓>220 mmHg的腦出血患者，在密切監測血壓的情況下，持續靜脈輸注藥物控制血壓可能是合理的，收縮壓目標值為160 mmHg（Ⅱ級推薦，D級證據）。（3）在降壓治療期間應嚴密觀察血壓水平的變化，避免血壓波動，每隔5~15 min進行1次血壓監測（Ⅰ級推薦，C級證據）。
➤ 血糖管理
推薦意見：血糖值可控制在7.8~10.0 mmol/L。應加強血糖監測並相應處理：（1）血糖超過10 mmol/L 時可給予胰島素治療；（2）血糖低於3.3 mmol/L時，可給予10%~20%葡萄糖口服或注射治療。目標是達到正常血糖水平。
➤ 體溫
腦出血患者早期可出現中樞性發熱，特別是在大量腦出血、丘腦出血或腦幹出血者中出現。入院72 h內患者的發熱持續時間與臨床轉歸相關，然而，尚無資料表明治療發熱能改善臨床轉歸。發病3 d後，患者可因感染等原因引起發熱，此時應針病因治療。
➤ 藥物治療
止血治療
推薦意見：rFⅦa治療腦出血的臨床療效尚不確定，且可能增加血栓栓塞的風險，不推薦常規使用（Ⅰ級推薦，A級證據）。氨甲環酸有助於限制血腫體積擴大和降低早期病死率，但長期獲益不確定，不推薦無選擇性使用（Ⅱ級推薦，A級證據）。
其他治療
推薦意見：神經保護劑、中藥製劑的療效與安全性尚需開展更多高質量臨床試驗進一步證實（Ⅱ級推薦，C級證據）
2. 病因治療
推薦意見：（1）使用抗栓藥物發生腦出血時，應立即停藥（Ⅰ級推薦，B級證據）。（2）華法林相關性腦出血患者可考慮將PCC作為FFP的一種替代選擇（Ⅱ級推薦，A級證據），同時靜脈應用維生素K（Ⅰ級推薦，C級證據）。對新型口服抗凝藥物（達比加群、阿哌沙班、利伐沙班）相關腦出血，有條件者可應用相應拮抗藥物（如依達賽珠單抗）（Ⅱ級推薦，C級證據）。（3）不推薦rFⅦa單藥治療口服抗凝藥相關性腦出血（Ⅳ級推薦，D級證據）。（4）對普通肝素相關性腦出血，推薦使用硫酸魚精蛋白治療（Ⅱ級推薦，C級證據）。（5）對溶栓藥物相關腦出血，可選擇輸注凝血因子和血小板治療（Ⅱ級推薦，B級證據）。（6）對於使用抗血小板藥物相關性腦出血，不推薦常規輸注血小板治療（Ⅰ級推薦，A級證據）。
3. 併發症治療
➤ 顱內壓增高的處理
推薦意見：顱內壓升高者，應臥床、適度抬高床頭、嚴密觀察生命體徵（Ⅰ級推薦，C級證據）。需要脫水降顱壓時，應給予甘露醇（Ⅰ級推薦，C級證據）和高滲鹽水（Ⅱ級推薦，B級證據）靜脈滴注，用量及療程依個體化而定。同時，注意監測心、腎及電解質情況。必要時，也可用呋塞米、甘油果糖和（或）白蛋白（Ⅱ級推薦，B級證據）。對伴有意識障礙的腦積水患者可行腦室引流以緩解顱內壓增高（Ⅱ級推薦，B級證據）。
➤ 癇性發作
推薦意見：（1）不推薦預防性應用抗癲癇藥物（Ⅱ級推薦，B級證據）。（2）有臨床癇性發作者應進行抗癲癇藥物治療（Ⅰ級推薦，A級證據）。（3）疑為癇性發作者應考慮持續腦電圖監測（Ⅱ級推薦，B級證據）；如檢測到癇樣放電，應給予抗癲癇藥物治療（Ⅰ級推薦，C級證據）。
➤ 深靜脈血栓和肺栓塞的防治
推薦意見：（1）臥床患者應注意預防DVT（Ⅰ級推薦，C級證據）；如疑似患者可做D-二聚體檢測及肢體都卜勒超聲檢查（Ⅰ級推薦，C級證據）。（2）鼓勵患者儘早活動、腿抬高；儘可能避免下肢靜脈輸液，特別是癱瘓側肢體（Ⅳ級推薦，D級證據）。（3）癱瘓患者入院後即應用氣壓泵裝置，可預防深靜脈血栓及相關栓塞事件（Ⅰ級推薦，A級證據）；不推薦彈力襪預防深靜脈血栓（Ⅰ級推薦，A級證據）。（4）對易發生深靜脈血栓的高危患者（排除凝血功能障礙所致的腦出血患者），血腫穩定後可考慮發病後1~4 d皮下注射小劑量低分子肝素或普通肝素預防DVT，但應注意出血的風險（Ⅱ級推薦，B級證據）。（5）當患者出現深靜脈血栓或肺動脈栓塞症狀時，可使用系統性抗凝治療或下腔靜脈濾器植入（Ⅱ級推薦，C級證據）；合適治療方案的選擇取決於多重因素（出血時間、血腫穩定性、出血原因及全身情況）（Ⅱ級推薦，C級證據）。
4. 外科治療
➤ 腦實質出血
外科手術以其快速清除血腫、緩解顱高壓、解除機械壓迫的優勢成為高血壓腦出血治療的重要方法。
推薦意見：對於大多數原發性腦出血患者，外科開顱手術治療的有效性尚不能充分確定，不主張無選擇地常規使用外科開顱手術（Ⅱ級推薦，B級證據），微創治療是安全的、有助於降低病死率（Ⅰ級推薦，A級證據）。以下臨床情況，可個體化考慮選擇外科開顱手術或微創手術治療：
（1）出現神經功能惡化或腦幹受壓的小腦出血者，無論有無腦室梗阻致腦積水的表現，都應儘快手術清除血腫（Ⅰ級推薦，B級證據）；不推薦單純腦室引流而不進行血腫清除（Ⅱ級推薦，C級證據）。（2）對於腦葉出血超過30 ml且距皮質表面1 cm內的患者，可考慮標準開顱術清除幕上血腫或微創手術清除血腫（Ⅱ級推薦，B 級證據）。（3）發病72 h 內、血腫體積20~40 ml、GCS≥9分的幕上高血壓腦出血患者，在有條件的醫院，經嚴格選擇後可應用微創手術聯合或不聯合溶栓藥物液化引流清除血腫（Ⅱ級推薦，A級證據）。（4）40 ml以上重症腦出血患者由於血腫占位效應導致意識障礙惡化者，可考慮微創手術清除血腫（Ⅱ級推薦，B級證據）。（5）微創治療應儘可能清除血腫，使治療結束時殘餘血腫體積≤15 ml（Ⅱ級推薦，B級證據）。（6）病因未明確的腦出血患者行微創手術前應行血管相關檢查（CTA/MRA/DSA）排除血管病變，規避和降低再出血風險（Ⅱ級推薦，D級證據）。
➤ 腦室出血
推薦意見：EVD聯合rt-PA治療腦室出血是安全的，有助於降低重症患者的病死率（Ⅰ級推薦，A級證據），神經功能改善有待進一步研究（Ⅱ級推薦，A級證據）；聯合腰椎穿刺置管引流有助於加速清除腦室出血、降低行腦室腹腔分流的風險（Ⅱ級推薦，B級證據）。
預防腦出血復發
推薦意見：
（1）對患者腦出血復發風險分層評估將影響治療策略，腦出血復發風險應考慮以下因素：① 初發腦出血部位（腦葉）；② 高齡；③MRI GRE-T2*，SWI 序列顯示微出血病灶部位及其數量；④正在口服抗凝藥物；⑤載脂蛋白Eε2 或ε4 等位基因的攜帶者（Ⅱ級推薦，B級證據）。
（2）所有腦出血患者均應控制血壓，腦出血發生後應立即給予控制血壓的措施（Ⅰ級推薦，A級證據）。長期血壓控制目標為130/80 mmHg 是合理的（Ⅱ級推薦，B級證據）。
（3）生活方式的改變，包括避免每天超過2 次的飲酒，避免吸菸和藥物濫用，以及治療阻塞性睡眠呼吸暫停等可能對預防腦出血復發有益（Ⅱ級推薦，B級證據）。
（4）需要抗栓治療時，對合併非瓣膜性心房顫動的腦葉出血患者建議避免長期服用華法林抗凝治療以防增加出血復發風險（Ⅱ級推薦，B 級證據）。
（5）當具有抗栓藥物的明顯指征時，非腦葉出血患者可以應用抗凝藥物，所有腦出血患者都可應用抗血小板單藥治療（Ⅱ級推薦，B級證據）。（6）當有明顯的抗凝藥物使用指征時，抗凝藥物相關性腦出血重啟抗凝治療的最佳時間尚不明確。在非機械性瓣膜患者中，至少在4周內應避免口服抗凝藥物（Ⅱ級推薦，B 級證據）。如果有使用指征，腦出血後數天可開始阿司匹林單藥治療，儘管其最佳使用時間尚不清楚（Ⅱ級推薦，B 級證據）。
（7）沒有足夠證據表明腦出血患者中應限制他汀類藥物的使用（Ⅱ級推薦，C級證據）。
康復治療
具體可參見《中國腦卒中早期康復治療指南》，並根據腦出血患者的具體情況，遵循康復治療總的原則：如有可能，應儘早開始適合的和安全性好的康復治療，適度的強化康復治療措施並逐步合理地增加幅度。建議對腦出血患者進行多學科綜合性康復治療。實施醫院、社區及家庭三級康復治療措施，并力求妥善銜接，以期使患者獲得最大益處。